刊登於 諮商與輔導 第385期（2018） 文：周昕韻諮商心理師
身為心理師，執業生涯最困難莫過於面對個案自殺身亡，「專業遺族」有複雜的心情，到底我們該如何理解這個狀態，並照顧自己呢？本文以筆者實務經驗出發，並綜合文獻整理，做一介紹。
- 概念
自然死亡及暴力死亡帶給人的影響是不同的，Rynearson (2001)曾提到，一般自然死亡（如病死，或老化死亡等），在疾病的末期，經由親友、專業團隊的支持，慢慢迎向死亡，可以回顧生命，能進行後事準備，親友之間也有機會道謝、道愛、道歉、道別，遺留下來的遺族們可以回顧逝者的一生，感謝他曾為世界付出的美好，經由儀式悼念與祝福、整理心情、並開始練習適應沒有逝者的生活。暴力死亡則不然，意外、謀殺、或自殺等死亡事件，帶給遺族很大的驚嚇，注意力會比較放在逝者「如何死亡」，而非「如何活著」，這也是為什麼死亡畫面會轉為創傷反應的內容不斷重複，但難以記起美好的回憶。許多人認為這樣的衝擊只會發生在親友身上，但不少專業人員也發現，當自己的個案遭受暴力死亡時，身為助人者也會遭受衝擊。
受到個案自殺死亡影響的專業工作人員，美國自殺學會（American Association of Suicidology，後簡稱AAS）在2010年提出了一個名稱「專業遺族－Clinician Survivors of Suicide Loss」，來命名這樣的一個對象。專業遺族包含：心理師、各科醫師、個案管理師、護理師、輔導老師、社工師…等專業助人工作者。也因為這個名稱，助人者可以有個依循，認同自己工作時所遭遇的衝擊感受，知道複雜的反應不奇怪、自己並不孤單。目前台灣有多少專業遺族呢？難以得知確切人數，但如果以2016年台灣自殺身亡人數3765人（衛生福利部，2016）來推算，並按照全國自殺防治中心釋出的資料，得知自殺身亡者生前一年有90%求助於一般醫療，其中非精神科醫師者為79.5%，次之為一般開業醫師72.1%，求助精神科醫師則為24.9%（廖士程，2017）。換句話說，去年一年非精神科醫師的專業遺族約為2993人（3765*79.5%＝2993.2），精神科醫師的專業遺族約為937人（3765*24.9%＝937.5），其餘的專業遺族數量則需要更多資料佐證才能得知。美國的數據顯示，一年約三萬人自殺身亡，一半身亡者生前正接受心理衛生的服務，所以每年大概新增一萬五左右的專業遺族。51%精神科醫師、22%心理師、23%輔導老師曾在專業生涯裡經驗到個案自殺身亡，數字龐大（McAdams & Foster, 2000）。
- 個案自殺身亡帶來的影響
當個案自殺身亡，無論是否第一時間得知這個消息，都會經驗到強烈的身心反應。Chemtob, Hamada, Bauer, Torigoe & Kinney (1988)提到職涯經驗到個案自殺身亡的心理師，其中49%表達有強烈的痛苦感受，甚至自陳需要求助專業。Hendin, Haas, Maltsberger, Koestner & Szanto (2006)提到個案自殺身亡是助人專業極大的挑戰，會挑戰專業自信、責任及信任，許多專業人員甚至考慮離職來因應這個困境，1/3經驗到超過一年以上的痛苦感受。Ruskin, Sakinofsky, Baby, Dickens & Sousa (2004)指出痛苦感受可能達臨床標準如急性壓力疾患或創傷後壓力症候群（約20%），其中闖入式的想法（intrusion）含：「怎麼會？」「他怎麼會現在自殺？」「我會不會有責任？」「我無法這樣工作下去」「我怎麼沒有送他去急診／住院？」「我無法忘記他最後跟我說的話」等等；逃避（avoidance）含：告訴自己不要再想了，重複不斷告訴自己不要再想了，想了也沒有用等等。這些影響若未受正視，可能會在助人品質上產生一些負面的結果，效能降低進而毀損被助者的權益。所以當個案自殺，我們要先同理自己或同儕會有這些影響，採用仁慈關愛的態度來面對；有些工作場域工作人員流動率高，這些議題是必須一同納入思考的。
- 情緒反應
專業遺族的情緒反應與自殺者遺族有共通性，包含震驚、否認、悲傷、自責、焦慮、羞愧、感覺被背叛、感覺自己不夠格擔任工作角色等等。震驚感如「他兩個禮拜沒有來會談，第一週想說讓他放個假也好，第二週又沒來我打去他家，他弟弟說他已經走了，自殺走了，我照例行公事安慰關心弟弟的心情，都沒有特別的情緒反應，直到回到家坐在沙發上，我才哭了出來，一哭就哭了半小時」。自責如「我好像已經做了我可以做的，但當他死了以後我還是覺得哪裡沒有做好，這種做得不夠好的感覺很強烈，覺得自己很糟糕」。憤怒如「他終於接受我的建議，去回診了，卻從那間醫院頂樓跳了下來，我實在是不知道他什麼意思！」羞愧如「我們後來開的死亡個案討論會，一項項檢視我跟他互動的細節，當下我感覺像在受審，很不舒服，很囧」。焦慮如經驗個案自殺身亡後，對其他個案的行為過度警覺，例如：沒接電話、沒來會談、或寫致謝卡片等都被誤認為自殺警訊。過度反應如不斷跟個案確認有無自殺計劃，過少反應如認為沒有辦法阻止別人的行動故採取被動尊重對方選擇不做介入。同事的反應或不反應（如同事可能會擔憂需不需要把專業遺族視為個案來照顧其身心狀態，還是讓他自己療傷即可？）也會讓專業遺族陷入一種孤立與被污名的感受，呈現出「因專業性而帶來的脆弱感」－Professional Vulnerability（Gutin, McGann & Jordan, 2010）。這些細膩多層次的情緒反應，需要被認可，更好是有被表達與傾聽的機會。
- 角色及責任
為什麼專業遺族會特別難受呢？因為承受了兩種角色，一種是身為自殺者遺族的角色，複雜的悲傷感受自然流露出來；另一種則是身為專業照顧者的角色，在個案自殺身亡事件中，這個角色很容易讓專業遺族掉入「第二手受害者Second Victim（Scott, et al., 2009）」的狀態之中，例如必須面對或整理自己業務執行上的疏失或道德良知的毀損，內在或外在檢討是否有不當倫理議題時，會對此專業人員造成極大創傷感受、壓力感。助人者的初衷是為了「助人」，但當這樣的意外發生後，面對無論機構內的例行檢討、機構外的檢討（如指控性的媒體報導）、或面對自己的自責愧疚，都會造成極大的自我感觀衝擊。另外，過度認同助人專業（Over-Identification with psychotherapeutic work）的助人者在個案自殺身亡的事件發生時，反而成為一個危險因子，因為非常認同自己的專業，所以當自己無法成功助人時，產生了極大挫敗感，轉而成為助人者「個人的失敗personal failure」。「第二手受害者」與「個人的失敗」在專業照顧者角色身上造成極大的壓力，再加上身為自殺者遺族的角色，當個案身亡，實在很不好受。
- 情緒及專業支持
上述都是專業遺族會面臨的壓力，在工作環境中，我們可以採用一些方法幫助彼此。心理準備、實務工作指引、情緒支持、死亡個案討論會等安排都可以幫助專業遺族調適。（一）心理準備部分：在職前教育訓練、或在職訓練時教導專業遺族，讓工作者有心理準備，減少發生時的震驚與不知所措。（二）實務工作指引部分：機構內最好備有類似「當個案自殺身亡的SOP流程」，所以當事情發生時，受到衝擊的助人者及機構都可以有一步步完成的步驟，讓專業遺族在驚嚇之餘，機構內其他助人者能夠運作起來進行對案家的自殺後防治postvention及事後的學習研討機會；例如，助人者A得知個案自殺身亡，非常難過與自責，但仍然要對案家進行自殺者遺族的postvention，此時助人者B可以協助致電案家給予關心及資源，助人者C可以進行其他資源單位的告知（例如告知其醫護團隊或社工師或心理師或自殺關懷訪視員等等），助人者D可以開始著手規劃召開死亡個案討論會。讀者也可以參考Sung (2016)的文章，或AAS (2010)的Clinician Survivor Task Force的資料。國外的資料滿注重有關機構被告、助人者被告等等的議題，目前台灣較少聽到心理師因為個案自殺而陷入被告的困境，但一般來說，做好並保存所有服務的紀錄是非常重要的，在後續若有任何司法上的需要時助人者要能夠依心理師法（若是其他專業就有其他相應的法律）所規範的保密原則提出資料。例如：初談的紀錄、雙方簽署的服務同意書、保密協定的例外紀錄、服務摘要、與親友聯繫紀錄、與其他單位合作的紀錄等等，都要保留完整。司法過程助人者可進行法律諮詢，尊重逝者，重點應予所有遺族（含專業遺族）的情緒支持，避免任何人掉入第二手受害者的角色。（三）情緒支持：讓專業遺族有機會表達自己的情緒，包含悲傷、憤怒、震驚、不捨、自責、羞愧等等的情緒，可能在一對一同儕討論過程進行、個別督導（該督導應有相關經驗為佳）的過程進行、或在辦公室裡很直接的大家一同分享心情感受，因為可能辦公室裡的助人者或多或少都有跟死亡的個案接觸過，例如接過他的電話、個案管理過、或者以前曾經服務過等等，大家對於這樣的事件可能都有許多不同感受，若有一個機會可以彼此分享，不帶評價地討論，都會對彼此的凝聚力及心情調適有一個機會進行，而這也不會是最後一次情緒上的支持，因為隨著時間，每個人對這事件的感受反應會醞釀發展，也許過了幾個禮拜，同事之間也還是有人經常想起此事並且仍受到情緒上的衝擊，辦公室要能夠開放的態度接受這些表達，仍要保有不評價的心態來面對，這會有助於最受衝擊的專業遺族進行情緒上的整合。若能夠辦到進行儀式也會有一個大家一起集氣的凝聚力及善意傳達，例如：一同禱告、或參加告別式、其動機與目的為祝福個案一路好走，也祝福專業遺族能夠再次堅定信心繼續助人，畢竟一位專業工作者的訓練很長，每位助人者都是獨一無二的珍貴資產，若能從此事件更加確立自殺防治的重要性並繼續往前，將會有質變般的成長。情緒支持的重點是「傾聽」，不給建議、不給安慰、不予評價，若我們能靜下心的傾聽彼此，分享彼此對事件的感受，即是進行一個再建構的過程，這也是遺族說故事團體形式中最重要的元素。（四）死亡個案討論會：召開死亡個案討論會，並邀請曾經服務過個案的團隊一同參加，可能含有機構內外的專業助人者，例如醫護、心理、社工、自殺關懷訪視員、老師、志工等等。在召開會議前需先說明此行並非「檢討」，而是為了更佳的網絡連結及為了未來個案的福祉，並且邀請成員採取同理與不評價的態度來進行會議，這樣的討論才會有意義與避免二次創傷。各成員參加前需整理出服務歷程，呈現個案的自殺危險因子／保護因子，並在會議中進行說明服務過程及困境。主持者將所有單位的服務歷程統整，並且邀請成員用不評價及開放的態度討論在哪些環節可以做不同、或增加哪些舉動來預防個案的自殺行為發生。這是一個非常需要勇氣與耐心的會議，光是願意來參加此會議就已經不簡單，所以主辦單位也要肯定及感謝每位專業遺族的投入，引導所有人表達、傾聽、接納服務的限制，並促成未來更多有效的改變。通常在這樣的會議結束前，也可鼓勵每個人說出今天學到了什麼，若參與者能夠有效地說出一樣自己學到的事項，基本上此討論會的意義就會出現，專業遺族也不會只停留在挫折無力裡，而是能夠從自己統整出的意義再繼續往助人的路程前進，帶著更多的學習。
- 專業成長與變化
許多專業人員同意，個案自殺後帶給自己很大的專業成長，會更加貼近遺族的心情、更確立自殺防治的重要性、也會更清楚的接納自己的限制，統整後再以更強壯的心智進行助人工作。Figueroa & Dalack (2013)曾提到某專業遺族說：「我希望可以待在一個可以正常化專業遺族反應的工作環境，能夠無後顧之憂地工作，當事情發生時，也能夠獲得所需要的支持，並且幫助我再成長一次」。筆者所服務的馬偕自殺防治中心，正是這樣一個單位，近年來也更加注意專業遺族的議題，鼓勵同仁接受自我照顧的課程與培訓，並開始藉由說故事團體來關照同仁面對個案自殺後的身心靈反應。由衷感謝主管、同儕、實習生的支持，讓我們更有力量面對工作，繼續前進。
- 參考文獻
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