刊登於 諮商與輔導 第380期 （2017) 文：周昕韻諮商心理師
- 前言
本文從自殺者遺族的複雜性悲傷開始，描述其特殊性及憂鬱症的關聯、進一步陳述悲傷治療的理論觀點、與實務上的應用。
- 自殺者遺族的複雜性悲傷
自殺者遺族的失落悲傷有特殊性，帶有更多震驚、無法相信、憤怒、恐懼、污名感、以及困惑（Jordan & McIntosh, 2011）。遺族在逝者自殺發生前可能會有預期，但真的發生時仍很多震驚及無法相信「隱約覺得他會出事，但沒想到是自殺，還有是現在」；巨大的憤怒對外如：對鑑識／驗屍人員、其他親友等，對內自責內疚，感覺自己見死不救，或有許多「早知道，就不該…或早知道，我該…」展現悔恨；恐懼感則是創傷壓力後症候群PTSD症狀反應，如見到大體時的驚嚇、解離，後續不斷闖入腦海的死亡畫面、兩人曾有的對話揮之不去，也會迴避想起死亡相關的人事物反應，過度警覺或者解離無感，睡眠受到影響，或產生類似幻覺，誤以為對方還沒有過世，或似有靈魂在身邊環繞不得安寧；污名感更是讓遺族難以調適的一個社會處境，因自殺帶有污名，遺族不易向他人尋求安慰，他人安慰常伴隨評價，過度可憐遺族或過度責備逝者，反而成為壓力，乾脆緘默不說，以免傷口再次撕裂，進而越來越孤立自己；困惑也是遺族的困境，逝者「為什麼」要選擇這樣的死亡方式，或者「為什麼」是現在…等等問題，無法獲得解答，遺族就被留在這裏此時，不停回溯可能的原因，但又一方面否決著，進入無限的困惑迴圈。為了解自殺者遺族的複雜性悲傷特性，可進一步參考文獻（呂欣芹、方俊凱，2008；Lukas & Seiden, 1997/2001；Jordan, 2015；Jordan & McIntosh, 2011）。
如此特殊的悲傷反應，在The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.; DSM-5; American Psychiatric Association, 2013)出版前眾多學者提出新診斷提案，如Shear等人的Complicated Grief (Shear et al., 2011)，與Prigerson等人提出之Prolonged Bereavement Disorder (Prigerson et al., 2009)，最後DSM-5決定綜合兩邊看法，並將提案稱為「持續性複雜哀慟疾患Persistent Complex Bereavement Disorder」（後文簡稱「複雜性悲傷」），但實證研究有限，目前收錄在DSM-5第三部分conditions for further study。該診斷提案著重在死亡發生12個月後，A部分為重要他人死亡；B部分為跟依附對象分離焦慮的症狀，包含不停的感到悲傷、心思意念被逝者與死亡事件盤據；C－1部分為痛苦反應，包含難以接受死亡、否認麻木、困難記起正向回憶、憤怒苦澀、不適應的自我評價、與過多逃避；C－2部分為社交認同瓦解，包含渴望死去、難以信任、孤單分離、空虛感受、生活角色困惑、困難追求生活興趣等；D部分是主觀痛苦與功能喪失；E部分是社會文化脈絡下此反應超出正常範圍。現各派學者開始運用研究證明其與憂鬱有高相關（Cozza et al. 2016; Friedman, 2016; Lee, 2015），故面對此種遺族必須將憂鬱治療納入考慮。
- 複雜性悲傷心理治療的評估及理論基礎
要治療複雜性悲傷，臨床工作者必須熟悉複雜性悲傷、憂鬱症等臨床表現，將現有的悲傷治療理論融入工作模式裡，彈性運用。故在正式治療前，需先評估遺族複雜性悲傷的症狀，這部分可以參考使用PCBI－Persistent Complex Bereavement Inventory（Lee, 2015），該問卷總分64分，若總分大於32分，就有臨床意義（超過一半的時間呈現複雜性悲傷樣貌）。評估憂鬱症症狀，可使用PHQ－9（Liu et al. 2011）問卷，得知哪些憂鬱的向度需要更多的幫忙，該問卷總分27分，若總分大於10分，就有臨床上的意義（中等憂鬱），需適時鼓勵求醫精神科門診接受治療，並衛教疾病與藥物的關係。
悲傷心理治療部分，在此列出幾個耳熟能詳的心理治療理論，並在後段描述如何運用在實務工作裡：雙歷程論（Dual Process Model by Strobe & Schut, 1999）、任務論（Four Tasks of Grieving by Worden, 2008）、依附悲傷治療論（Attachment-Informed Grief Therapy by Kosminsky & Jordan, 2016）與辯證行為治療理論（Dialectical Behavior Therapy by Linehan, 1993）。
如上圖所示，當今治療學派多走向一個辯證彈性的角度，以雙歷程論作為背景，其強調在失落導向與復原導向中引導遺族彈性穿梭在其中，以避免「卡住」在任一導向裡，造成不適應（Strobe & Schut, 1999）。Worden在其著作中也描述任務論可以搭配雙歷程論的概念，兩樣任務「正式失落及體驗悲傷」屬於失落導向的範疇，而「調適變局及轉化連結」屬於復原導向的範疇，工作時可以按照任務細節來協助操作兩個歷程的彈性變化（Worden & Winokuer, 2011）。在實務技巧上，筆者經驗到DBT技巧裡，接納技巧的「了了分明與痛苦耐受」可協助遊走在失落導向的遺族，而改變技巧「情緒調節與人際效能」可協助遊走在復原導向的遺族。另外，輔以依附悲傷治療論中不安全依附之「焦慮型依附」與「逃避型依附」，則是提供治療者對遺族進行依附型態的評估，因突然發生失落分離事件時，遺族的依附型態將影響後續的調適（Kosminsky & Jordan, 2016），這讓治療師可以先預設並且後續驗證遺族可能會卡在怎樣的導向裡比較久，在引導彈性時預估花多少力氣，其目的為依循遺族的依附特色來自身提供一個過渡的安全依附角色。換句話說，焦慮型依附者，會卡在失落導向比較久，因其情緒反應會大量出現在會談與生活中；而逃避型依附者，會卡在復原導向較久，情緒表現較少，身體抱怨較多，治療師將觀察到逃避感受的表現，乍看不需協助生活適應良好，但可能深埋著極度失望的心情，不便展現在外人面前。以上理論所提到的臨床觀察與方向，都將是治療師與自殺者遺族工作時最好的指引。
- 實務操作
進入實務時，可參考Armstrong (2011)的工作架構－EMERGE分別是六個步驟的英文簡寫而成的工作架構，綜合處理了上述理論們的概念與重點：1. Engaging Mindfulness了了分明、2. Making Living Stories描述活著的故事、3. Envisioning Connection永恆的連結、4. Reprocessing Traumatic Memories創傷處理、5. Generating New Meanings創造意義、6. Establishing Community社會連結。下面將這些步驟結合筆者這些年來的實務經驗，並且套上以上理論綜合說明跟自殺者遺族工作的細節。
- 了了分明
在這個步驟裡，非常強調治療師與遺族的同在與調頻（attunement），也鼓勵遺族學習了了分明在生活裡（Cacciatore & Flint, 2012）。DBT了了分明就是「不評價、專一、有效地」「觀察或描述或參與」。遺族往往會有失去方向、食不知味、頓失依靠的「浮在半空中」的解離感，故治療師要在一開始就幫助遺族練習「回到當下」，實踐了了分明在生活裡。即使悲傷（處於失落導向），也不評價、專一、有效地在悲傷裡，不悲傷時（生活總有片段不被失落事件淹沒，處於復原導向）也要不評價、專一、有效地處理手邊的事務。這會需要遺族有意識的進行了了分明才行。故在會談中治療師要進行一些了了分明的技巧訓練，包含內在思考情緒與外在感官感覺等等練習，協助遺族探索智慧心的所在，才能幫助遺族在未來穩定住自己。此外，治療師也要了了分明遺族在什麼導向裡，隨時與他調頻同在陪伴，避免不切實際的建議。
- 描述活著的故事
這個步驟工作在「失落導向」，讓遺族與逝者依附關係再次「安全與穩定」，在自殺事件後的複雜性悲傷裡，遺族往往記得自殺事件本身、死亡細節等，但忘記了與逝者曾經有的活著的記憶，這會讓依附品質「不安全，缺乏了安全的回憶」，也會讓被拋下來的遺族調適困難，如果記憶裏缺乏良好品質安全依附互動的回憶，遺族將輕易落入「焦慮型依附或逃避型依附」其中一種，不是過度沈浸在悲傷憤怒自責裏；就是過度沈浸在逃避成為工作狂或者麻木狀態裡，任一種的卡住都無法幫助適應。更不用提，許多遺族可能原本與逝者的依附品質就屬於不安全依附的型態，在這樣突然的分離之下，將促發出其不適應的分離焦慮反應。故治療師引導遺族去描述活著的回憶，並引導其「刻意描述愛的回憶、好的互動」。遺族的「失落導向」情緒會不停的被喚起，因為被提醒「曾經擁有但失去了」，所以若呈現任何情緒例如悲傷、自責、憤怒、挫折與困惑都是被允許且正常化的，不讓遺族逃避掉其複雜的情緒，同時工作在「正視失落及體驗悲傷」兩個任務，必要時引導遺族做一些DBT痛苦耐受的技巧，尤其感官感受自我撫慰等等回到當下的技巧，讓遺族能夠進入痛苦悲傷裡，同時學會耐受痛苦的技巧，是這個過程中很重要的學習。
- 永恆的連結
這個步驟工作在「復原導向」，尤其是「轉化連結」這項任務。遺族與逝者的形體關係斷裂，被拋下在生活裡，讓遺族感到不真實及痛苦。這個步驟強調雖然「有形連結」已逝，但「無形連結」才正要開始，包含精神上的對話、確認回憶真實存在、繼承的精神、愛的延續、執行對方的夢想、或者讓相關的紀念品能夠出現在生活裡不再掩飾（如照片、項鍊、紀念價值的人事物等），這些「永恆的連結」之確認可以協助遺族復原。故我們鼓勵遺族與逝者進行對話，表達性藝術如詩詞、寫作、寫信、繪畫等等，或解析夢的意境，讓兩人的無形連結持續存在。一種永恆連結如執行逝者的興趣與夢想，如欣賞某人的演唱會或完成環島夢想，想像逝者就在身邊。另外如整理遺物，留下象徵意義強烈的遺物，其他斷捨離。若有對話，請遺族試著讓逝者用「有愛」的態度對話，這讓依附關係再次「安全」，並且注入新的意涵在裡面，這些步驟遺族往往能夠切出一個與對方的心理距離，不再黏稠彷彿渴望與逝者一同死去，而是能夠多出一個客觀性看待逝者的死亡，對死亡事件有新的理解。這在「焦慮型依附」的遺族身上會特別困難，因為它需要更多「理智」上的引導。治療師故給予回家作業，需要有很多智性上思考的引導及DBT情緒調節的技巧。
- 創傷處理
上述理論背景並沒有直接針對創傷反應做處理，身體經驗創傷療法（Somatic Experiencing Therapy）可參考筆者之前文章作為參考（周昕韻，2017）。若有任何PTSD裡Flashback症狀、麻木失去感受、或過度警覺症狀等等都可以使用DBT了了分明技巧先回到當下，並綜合使用痛苦耐受技巧幫助遺族。
- 創造意義
這個步驟工作在「復原導向」的「調適變局與轉化連結」任務裡。許多遺族卡在「我害死了他」的意義中，隨著前面的努力，遺族到這個步驟可能採用較廣的角度看待自殺，知道它的發生有許多時間脈絡演進的原因，不會只是單個人或事件所造成的結果。有些遺族卡在「逝者仍然在痛苦中」的意義裡，可能因其宗教信念，認為自殺後會下地獄，這部分治療師要積極介入，我們不知道天堂與地獄是否真實存在，但宗教本義都是出自於愛，與其卡在這個意義裡，要積極引導遺族尊重逝者的選擇，並獻上最誠摯的祝福。遺族也會卡在「人生無意義」的狀態中，治療師要高層次同理並且認可validate遺族的想法，同理其深層的失望造成無法有效地參與在目前生命裡；故治療師引導遺族思考自己原本「值得活的生活（DBT情緒調節技巧）」之價值觀，及自殺事件後其價值觀是否有什麼撼動？如何加上一層將自殺事件的精神「活下去」？無論是逝者「活著的時候的精神」，或者是「死亡事件帶來的意義」實踐下去。治療師可以引導遺族思考，從此時此刻起，打算如何帶著這個死亡經驗繼續生活？除了破壞性的影響，遺族有沒有發現生活裡多了什麼元素？這也許是新的意義。許多遺族開始關心自殺新聞，有意識地珍惜僅有的精力與資源，或者將這個故事化成作品，如書籍文章或者藝術創作，讓死亡不只蒙上黑色色彩，而是讓死亡轉換成有意義的作品充滿美感的再次呈現。有些遺族決定走上悲傷輔導的旅程，因為知道這個經驗的悲痛，就更有信心帶領他人一同走過，許多悲輔大師也是這樣進入了其專精的領域。而筆者本身也在成為專業遺族（因幫助的個案自殺身亡）後，更加確定自殺防治的重要性與其實踐意義，也更加明確知道協助同樣身為助人者的同伴走過此創傷的重要性。
- 社會連結
這個步驟同時工作在「失落導向」與「復原導向」，引導遺族參加團體治療與公開的自殺者遺族日活動，不同於前面的步驟，讓遺族從自身位置向上延伸，跳出個人的視野，從社群的角度看待自殺事件與思索社群的療癒。群體的普同感不再孤單，並重新審視「污名化」這個議題－是被社會建構出來的委屈感，並非個人的問題。許多依附相關理論，都說明創傷的療癒必須在人際關係裡面進行（Johnson, 2002），因為人類是哺乳類動物，需要與夥伴感覺到「連結」，將有助困境中的生存。所以，藉由團體與活動讓遺族有一份參與感，建立一份認同，聚集在一起創造更多新的意義。DBT人際效能的技巧也會在這個時候教導給遺族，幫助他們建立新的人際關係、修復舊有人際關係。
- 結語
自殺者遺族複雜性悲傷的治療工作，治療師需隨時了了分明在會談裡，站在眾多前輩學者與實務工作者的肩膀上，讓每次的陪伴與交會都依循實證研究的基礎、鎖定目標執行助人，以確保遺族得到最有效的服務，這過程也將同時療癒身為專業遺族的我們，以本文與所有助人夥伴共勉。
參考文獻
呂欣芹、方俊凱（2008）我是自殺者遺族。台北市：文經社。
周昕韻（2017）。身體經驗創傷療法(Somatic Experiencing)對自殺者遺族的幫助。諮商與輔導，373，22-25。
Armstrong, C. (2011). Transforming traumatic grief. Tijeras NM: Artemecia Press.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
Cacciatore, J., & Flint, M. (2012). ATTEND: Toward a Mindfulness-Based Bereavement Care Model. Death Studies, 36(1), 61-82.
Cozza, S.J., Fisher, J.E., Mauro, C., Zhou, J., Ortiz, C.D., Skritskaya, N., Wall, M.M., Fullerton, C.S., Ursano, R.J., Shear, M.K. (2016). Performance of DSM-5 Persistent Complex Bereavement Disorder Criteria in a Community Sample of Bereaved Military Family Members. American Journal of Psychiatry, 173(9), 919-929.
Friedman, M.J. (2016). Seeking the best bereavement-related diagnostic criteria. American Journal of Psychiatry, 173(9), 864-865.
Johnson, S.M. (2002). Emotionally Focused Couple Therapy with Trauma Survivors: Strengthening attachment bonds. New York: The Guilford Press.
Jordan, J. R., & McIntosh, J. L. (2011). Grief after suicide: Understanding the consequences and caring for the survivors. New York: Routledge, Taylor & Francis Group.
Jordan, J. R. (2015). Grief After Suicide: The Evolution of Suicide Postvention. In J. M. Stillion & T. Attig (Eds.), Death, Dying, and Bereavement: Contemporary Perspectives, Institutions, and Practices (pp. 349 – 362). New York, NY: Springer.
Jordan, J. R. & McIntosh, J. L. (2011). Is suicide Bereavement different? Perspectives from research and practice. In R. A. Neimeyer, D. L. Harris, H. R. Winokuer & G. Thornton (Eds.), Grief and Bereavement in Contemporary Society: Bridging Research and Practice (pp.223-234). New York: Routledge.
Kosminsky, P.S. & Jordan, J.R. (2016). Attachment-informed grief therapy: The clinician’s guide to foundations and applications. New York: Routledge.
Lee, S.A. (2015). The persistent complex bereavement inventory: A measure based on the DSM-5. Death Studies, 39(7), 399-410.
Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: The Guilford Press.
Liu, S.I., Yeh, Z.T., Huang, H.C., Sun, F.J., Tjung, J.J., Hwang, L.C., Shih, Y.H., Yeh, A. W. (2011). Validation of Patient Health Questionnaire for depression screening among primary care patients in Taiwan. Comprehensive Psychiatry, 52(1), 96-101.
Lukas, C., Seiden, H. (2001)。難以承受的告別：自殺者親友的哀傷旅程（楊淑智譯）。台北市：心靈工坊。（原著出版年：1997）
Prigerson, H.G., Horowitz, M.J., Jacobs, S.C., Parkes, C.M., Aslan, M., Goodkin, K., …Maciejewski, P.K. (2009). Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-5 and ICD-11. PLOS Medicine, 6(8), e1000121.
Shear, M.K, Simon, N., Wall, M., Zisook, S., Neimeyer, R., Duan, N., …Keshaviah, A. (2011). Complicated grief and related bereavement issues for DSM-5. Depress Anxiety, 28(2), 103–117. Doi:10.1002/da.20780.
Stroebe, M.S. & Schut, H.A.W. (1999). The Dual Process Model of coping with bereavement – Rationale and description. Death Studies, 23 (3), 197-224
Worden, J.W. (2008). Grief counseling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner. New York: Springer.
Worden, J.W. & Winokuer, H.R. (2011). The task-based approach for counseling the bereaved. In R. A. Neimeyer, D. L. Harris, H. R. Winokuer & G. Thornton (Eds.), Grief and Bereavement in Contemporary Society: Bridging Research and Practice (pp.57-68). New York: Routledge.
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