刊登於 諮商與輔導 第373期 （2017） 文：周昕韻諮商心理師
筆者進行自殺者遺族實務工作數年，一直覺得遺族的創傷反應不容易處理，故多方嘗試，曾試過暴露療法，也試過眼動治療，但這些過程都需要個案回述當時發生事情的細節，對個案是個挑戰，對治療師也容易經驗替代式創傷，所以很希望找尋比較溫和，但又可以有效處理創傷經驗的治療方式。幾年前閱讀了張老師出版的「解鎖」（Levin, 2010/2013），便一直很希望能夠接受身體經驗創傷療法（Somatic Experiencing®，後簡稱為SE™）的訓練，從去年開始，開始進行為期三年的治療訓練。此文簡介自殺者遺族的創傷、身體經驗創傷療法、並附上目前臨床實務的心得，希望能有更多同儕夥伴投入此治療行列，未來可有更多交流。
一、自殺者遺族創傷特性
自殺者遺族的失落悲傷有特殊性，不同於一般悲傷，自殺者遺族的悲傷帶有更多震驚、無法相信、憤怒、恐懼、污名感、以及困惑（Jordan & McIntosh, 2011）。遺族們在逝者自殺發生前可能會有預期，但當事件真的發生時仍然帶著很多震驚及無法相信，他們可能會說「我隱約覺得他會出事，但沒想到是自殺，還有是現在」；巨大無比的憤怒感包含對外及對內，對外如：對鑑識／驗屍人員、其他親友等，對內則是自責內疚，感覺自己好像見死不救，或者是有許多「早知道，我就不該…或早知道，我該…」凸顯出無限的悔恨；恐懼感則是與創傷壓力後症候群相關的症狀反應，包含見到大體時的驚嚇、解離，後續不斷闖入腦海中的死亡畫面、兩人曾有的對話揮之不去，也會迴避想起死亡相關的人事物反應，過度警覺或者解離無感，睡眠極度受到影響，或者產生類似幻覺，誤以為對方還沒有過世，或者好像有靈魂在身邊環繞，心情不得安寧等等；污名感更是讓遺族難以調適的一個社會處境，因為自殺本身帶有污名，遺族不易主動向他人尋求安慰，而獲得的安慰往往帶著評價，無論是過度可憐遺族或過度責備逝者，這些對遺族沒有幫助，反而每次提及都成為壓力，後續乾脆緘默不說，以免傷口再次撕裂，進而越來越孤立自己；困惑也是遺族特有的困境，逝者「為什麼」要選擇這樣的死亡方式，或者「為什麼」是現在…等等問題，完全無法獲得解答，知道答案的人已經離開，不會有答案的，遺族就被留在這裏此時，不停回述可能的原因，但又一方面否決著，進入了無限的困惑迴圈。為了解自殺者遺族的創傷特性，可進一步參考文獻（呂欣芹、方俊凱，2008；Lukas & Seiden, 1997/2001；Jordan, 2015；Jordan & McIntosh, 2011）。
二、身體經驗創傷療法針對自殺者遺族提出的幫助
多數的創傷療法是以談話影響心智，而以藥物醫治腦與神經，這兩個方法都可能管用。然而除非我們了解身體所扮演的重要角色，否則無論是現在或未來，永遠都無法完全療癒創傷。除非我們了解身體如何受到創傷的影響，以及它對療癒創傷後遺症的重要性，否則我們所有療癒創傷的努力都將受限且淪於片面－Peter Levine。
身體經驗創傷療法（SE™）假設，在突然發生威脅到生命的創傷事件時，人們因無法有效回應，而造成「驚嚇式創傷反應－凍結反應」，而這種反應是腦與神經系統的本能反應，一邊雖然保護著我們，但也遺留下不良的後遺症。人腦分成三腦：爬蟲類腦或稱腦幹主導本能與直覺、哺乳類腦或稱邊緣腦主導情緒、及人類腦或稱大腦新皮質主導理性與思考。在急性生命威脅時，人類腦無法按常理來理解，導致本能腦及邊緣腦的反應卡住、能量卡住；而自律神經系統的運作中，交感神經主責「戰或逃」，副交感神經主責「休息與放鬆」，當人體無法對壓力有效的戰或逃時，凍結反應就隨之出現，此時，腦內啡大量分泌，讓個體疼痛或情緒痛苦暫且停止，保護著個體不受到侵擾，之後等待危險度過後，才又恢復知覺，四肢才再次受到控制，以回到當下。當遺族目睹自殺的大體時，一時無法對大體產生「戰」－沒有可以攻擊的對象，也無法「逃」離現場，因為許多遺族必須待在事發地，陪同鑑識人員完成鑑識，或努力的對大體進行解救或急救，這個高度情緒刺激的過程，腦部為了保護自己，讓個體進入一種凍結狀態（嚇僵），暫且感受不到痛苦，好讓事務可以完成。這樣看似保護的機制，卻讓人體處於一種無助感，造成未來相關提醒死亡的人事物出現時，同樣的凍結反應很容易再次啟動，讓個案暫且進入解離，多次解離後個案就演變成一種對生活的失控感，而開始迴避，進而造成人際孤立的樣貌。
故治療過程，為了不讓還沒學會自我調節的遺族重複凍結反應，SE™治療師不鼓勵個案重述事發過程的細節（此舉與暴露療法、眼動治療法大不同），「處理殘留在身體的創傷反應」才是重點。治療師先簡單說明創傷的身體反應及自律神經系統的特性，接下來引導個案先進行讓副交感神經活化的技巧，如定向與根植大地技巧，上述自我調節技巧讓個案回去練習到可以自主進行的程度後，治療師便開始陪同個案練習追蹤不舒服的身體感官感受，尤其是象徵交感神經過度活躍的症狀，如：胃脹、胸悶、疼痛、心悸、頭暈等等，許多遺族會報告胸悶或者喉嚨卡住的悲傷生理反應，治療師會引導個案去停留在那個感受裡，然後再用之前的自我調節技巧擺盪回放鬆的正向感受裡。等到個案對身體感受有更多掌控後，就開始引導到創傷事件所啟動的五個元素（Sensation, Image, Behavior, Affect, Meaning，簡稱SIBAM），探詢元素之間是否有過度連結的現象，試圖進行拆解，例如，個案可能會有一個造成創傷反應的Image（跟事件相關的五感輸入，例如：視覺的畫面、聽到的聲響、聞到的氣味、碰觸大體的感觸等等），而這個輸入跟其他四個元素產生了過度連結，而造成創傷反應，故治療在於拆解這些過度連結，讓個案的身體不再呈現凍結，讓未完成的戰或逃完成。
上述為最基本的SE™治療技巧，其他更深入的處理，則有待筆者未來更多的學習與實務體驗，有興趣的讀者也可以進行相關的文獻閱讀（Levin, 2013; Payne, Levine & Crane-Godreau, 2015）。以下就依筆者的實務經驗進行分享。
三、實務經驗分享
個案背景（內容為多個遺族故事拼湊而成，並非為一個真實個案）：30歲的女性，暱稱小美，跟交往10年的伴侶同居，一天清晨，兩人互道早安後，在小美梳洗時，聽到轟的一聲巨響，之後接到鄰居按門鈴，告知伴侶墜樓被人發現，小美快速跑下樓，進到中庭花園，遠遠看到伴侶躺在地上，旁邊有圍觀者，有人拿著電話報警，搞不清楚到底發生什麼事，小美湊上前去，確認躺在地上的是交往10年的伴侶，用手碰觸伴侶的身體與臉，其面容安詳卻皮膚冰冷，小美放聲大哭，大喊「怎麼會…怎麼會…救救他！救救他！」，後跪倒在大體旁邊無法動彈，幾近失魂，沒有感覺，不知多久後警察跟救護人員抵達，其中一人將小美從地上拉起來，叫她站好，然後開始問她問題，小美回憶當時只能無神的一問一答。伴侶的家人對小美表現出不友善的態度，拒絕透露告別式的日期或靈骨塔放在哪裏，只催促她速將自己的個人財物打包搬離同居處，其中一個親戚對她說：「我們不知道人是不是妳殺的」。事件發生後2個月，由小美的母親陪同就醫精神科後轉介至心理師面前，原因是小美失去了生活功能，呈現很明顯的憂鬱症狀，無法工作也無法進行家務，經常帶著強烈的自殺意念，母親非常擔心故陪同就醫。
（一）SE™技巧：說明創傷概念與治療原則
小美一進入會談室便描述自己很委屈，對於伴侶突然自殺及他人的反應都覺得很累，有時候也不想活，知道這樣不行，所以才求助。治療師開始評估自殺風險、及PTSD症狀。自殺風險部分，確定小美沒有自殺計畫，只是當非常疲累時會閃過解脫自己的念頭，治療師跟她確認是否症狀有好轉就會打消自殺的念頭？小美同意，故在自殺風險的評估可以暫告一個段落，開始進行症狀評估。PTSD症狀，小美果然有很明顯的闖入式回憶（如：轟的一聲巨響），而且全身緊繃到不能放鬆，無法入睡，平常都不會哭，但如果想到事件時就掉淚不停。聽到這裏，治療師向小美說明創傷概念，用小美能夠理解的方式說明三腦功能、自律神經系統的運作，還有當急性的壓力產生時，身體的戰或逃或凍結反應。正常化小美的創傷反應，並讓她理解SE是個溫和的治療方式，且說明治療不會太過於深入自殺事件的細節，最主要是先緩和這些創傷帶來的身體反應，以避免小美產生錯誤的期待。這個溝通過程，小美透露自己很想要「一吐為快」，有很多複雜的情緒，還有自己被不公平對待的委屈感等，都很想要好好宣洩出來，治療師很誠懇的告訴小美「宣洩式的治療」對生活的幫助有限，反而很容易重複無助感，所以建議先從身體感受切入，讓自己學會舒緩身體感受，之後再進入故事細節，才不會一開始就帶來太多情緒上的負擔，所以將進行SE™的治療方式。小美表達理解並且承諾合作。
（二）SE™技巧：定向與根植大地
脖子是哺乳類動物決定逃生的重要身體部位，因脖子的轉動可以偵測危險方向，亦可轉至相反、安全的方向，之後腳部的移動才會協助個體往安全的地方去。治療師注意到小美的脖子緊繃，自主的轉動並不多，有點卡在一個位置，而且整個人坐在椅子上非常不放鬆，沒有靠在椅背上，腳跟踮起，臀部不停挪動，沒有坐穩，此外小美表達肩頸非常不舒服，而且胸悶。接下來治療師邀請小美站起來慢慢的伸展，尤其在腿部的肌肉，讓腳再次感覺到很踏實的站著，去體驗地心引力對身體的牽引，不跟地心引力對抗，一邊做一邊鼓勵小美開始找尋房間裡紅色的物品，鼓勵她數十個出來，為了達成這個任務，小美開始轉動脖子（定向），仔細去觀察會談室，並且開始數給治療師聽。這個過程帶有一點趣味，讓小美藉由笑容與跟治療師的互動，放鬆下來。治療師再次邀請小美坐下，並且鼓勵她感覺身體，剛剛緊繃處覺得如何？果然鬆了一些。接下來進行呼吸的體驗，一邊緩緩吐氣，一邊想象自己是一棵樹，每呼吸一次，就彷彿腳底有根長出，深入到地板底下，越來越穩定的坐著（根植大地）。這樣的技巧，小美回家也都要天天練習。
（三）SE™技巧：SIBAM的去連結
接下來，治療師讓小美描述自己對於自殺事件所產生的Image，小美陳述，「轟的聲響」不斷闖入腦海裡，同時Sensation帶來的就是胸悶，Behavior是哭泣及發抖，Affect是害怕，Meaning是「他不要我了」。這樣的元素連結在一起，讓小美非常痛苦。針對Image處理，問「如果妳有很神奇的轉鈕，就像錄音機上的轉鈕一樣可以調整聲音大小，將這個「轟」的聲音轉小，小到妳可以聽的見，但不至於因太大聲而遭受驚嚇，妳試試想象看看」。當小美一邊想象，治療師一邊邀請她探索剛剛胸悶的部位，現在感覺如何。隨著想象的演進，小美表示胸口的悶痛有比較減緩，呼吸變得比較深入，治療師邀請小美停留在這個好的感官感覺裡，允許自己放鬆。小美接下來注意到，上半身的發抖變少了，但是腿部有很強烈的動作衝動，治療師邀請個案對這個動作衝動帶著一點好奇，到底腿部想要做什麼動作？只見小美再次踮起腳跟，又把腳跟放下，重複很多次，治療師要求小美把動作放慢，仔細的去感覺腿部的張力，及它帶來的衝動，如果可以有動作，會想要做什麼？小美將身體轉向左側，告訴治療師說，「我想逃走，如果可以的話」，治療師肯定小美的衝動，鼓勵她再次停留在想逃走的感覺，然後在讓腿部的動作更加確切，治療師向前傾，用靠枕給小美一些支撐，尤其在轉向左側後重心有點不穩的狀態下。突然小美眼淚開始流下來，腳踏著地板，做出跑步的姿勢，一邊跑一邊哭，完成了未完成的「逃」，獲得了釋放，從凍結的狀態釋放了出來。接下來治療師要求小美將眼睛打開，仔細環顧周圍，轉動脖子看看這個房間，自己是安全的。再次評估Affect害怕明顯減少，而且Meaning變成「原來我也很想逃」，而不是「他不要我了」。有這樣一個新的認知，小美突然緩和了下來，整個人坐在椅子上，靜靜的流淚。治療師問小美，對這個新的認知有什麼感想？小美緩緩說來在伴侶自殺過世前，曾遭遇伴侶的暴力行為，讓她很害怕，但這些記憶在伴侶自殺後就不再想起。這次她很驚訝身體如此誠實的想要進行逃跑的舉動，這個需求似乎很早就存在了，但是一直沒有做，所以重點不是「他不要我」，而是可能內心深處的她，也想要離開這段感情，只是一直沒有找到適當的機會提分手。聽到這裏，治療師知道小美對這個自殺事件產生了新的意義，雖然她還是沒有料到自殺的發生，但對感情的付出的確早有阻礙，可能在內心深處小美已經確定兩人已不適合繼續交往。從那天之後，小美對於「被拋棄」的挫敗感減少許多，也對於闖入的巨響不再那麼害怕，身體的創傷反應成了可以控制的感覺，主觀認為有進步。
四、結論
筆者在自殺者遺族的實務工作中融入身體經驗創傷療法，針對創傷反應進行處理，短短的時間就看到個案症狀的減輕，且在溫和的引導下，也可進行意義的轉化，而這些過程都不需要遺族回述事件的細節，令筆者深受感動，目前仍在進修SE™且累積實務經驗，未來希望能夠有更多同儕朋友一起交流。
參考書目
呂欣芹、方俊凱（2008）我是自殺者遺族。台北市：文經社。
Levin, P. A. (2013)。解鎖：創傷療癒地圖(周和君譯)。台北市:張老師。(原著出版年:2010)
Levin, P. A. (2013)。喚醒老虎：啟動自我療癒本能(吉雅塔譯)。台北市:奧修生命之道。(原著出版年:1997)
Lukas, C., Seiden, H. (2001)。難以承受的告別：自殺者親友的哀傷旅程（楊淑智譯）。台北市：心靈工坊。（原著出版年：1997）
Jordan, J. R. (2015). Grief After Suicide: The Evolution of Suicide Postvention. In J. M. Stillion & T. Attig (Eds.), Death, Dying, and Bereavement: Contemporary Perspectives, Institutions, and Practices (pp. 349 – 362). New York, NY: Springer.
Jordan, J. R., & McIntosh, J. L. (2011) (Eds.) Grief after suicide: Understanding the consequences and caring for the survivors. New York: Routledge.
Jordan, J. R. & McIntosh, J. L. (2011). Is suicide Bereavement different? Perspectives from research and practice. In R. A. Neimeyer, D. L. Harris, H. R. Winokuer & G. Thornton (Eds.), Grief and Bereavement in Contemporary Society: Bridging Research and Practice (pp.223-234). New York: Routledge.
Payne, P., Levine, P. A., and Crane-Godreau, M. (2015). Somatic experiencing: using interoception and proprioception as core elements of trauma therapy. Frontiers in Psychology. 6(93).
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