~馬偕紀念醫院 自殺防治中心 周昕韻諮商心理師
面對充滿童年創傷的個案，治療師在治療的過程，不容易拿捏身為治療師的角色。參考了2020年出版的「跟阿德勒學正向教養-解決日常教養問題1001種方法」（大好出版），裡面提到許多教養時的原則。
當然，我們都知道治療師不是個案的父母，但扮演了過渡期的照顧角色，尤其在治療初期，個案有許多混亂生活議題時，治療師的溫和堅定態度，往往可以將深陷情緒心的個案安頓下來。
幾個核心態度給治療師們參考，也跟DBT的治療態度有互相共鳴之處：
1· 溫和且堅定：針對目標行為，必須溫和且堅定的推動。
2· 決定做法，然後行動；少說多做，同時也多注意對方的行動而非言語：治療過程難免個案前進又後退，當這樣膠著狀態產生時，治療師要自己停下來反思，哪個行為環節出了問題？分析以後，便要將改變化為行動策略。所以並非碎碎唸，也不是口頭的批判指教，而是直接引導採用行為學派的概念進行。
3·貫徹執行：包含（1）給予問題全部的注意力，（2）重視個案的感受，直接表達希望引導他前往他要的目標，（3）告訴個案哪些行為該發生及哪些行為不該發生才能往目標前進，（4）讓個案參與一同設想解決方案，（5）分享治療師的感受並設定限制，（6）採取行動並貫徹執行。
4· 以機會教育取代懲罰，從錯誤中學習：行為形塑過程，必定不會100%順利，當個案重複無效行為時，治療師不能將自己的失望及負能量倒向個案，需時時提醒自己要有理性，認可個案已經努力做到最好，溫和堅定的，尊重對方，並再次給予對方學習的機會。治療師持續積極參與並幫忙個案學習如何更妥善處理問題，同時保持冷靜、友善、尊重個案與自己。
5·改善溝通技巧、真正認識對方（認可）：認可有六個層次，我們要努力做到最高層次。此外，（1）治療師練習提出啟發性的問題，讓個案可以反思自己行為的前因及後果（短期及長期），（2）練習反映式傾聽，像是一面鏡子將觀察到的個案情緒如實描述反映回去，不帶批評的，長期下來，個案將會開始自己認可，並開始學習。（3）發展感受性詞彙，DBT有10大類情緒分類，協助個案命名他們複雜的情緒。（4）在傾聽時保持沈默，引導個案表達。（5）使用「我注意到」作為陳述開始，這也是讓治療師練習描述，將觀察如實反映，且認可的第一層次就是「注意力」。
6· 設定合理的期望、採取小步驟：任何行為學派的治療師，必須配合治療時程，將目標化小且具體可行，每週進步一點點，讓個案有信心繼續往前，治療師也不會壓力過大。
7· 提供有限的選擇、設定限制並適時說不：在引導個案進入治療的過程（定向承諾期），DBT治療師開始提供有限的治療選擇給個案，讓個案出於自願、選擇對值得活人生目標有助益的參與治療方式。但整個過程也是提供限制的，尤其是治療時間，完整的DBT治療是必須同時參與個別、團體治療、及配合時間回診等限制。如果個案無法進入這樣的結構，DBT治療師也有拒絕治療的權利，可能這樣的結構並不適合「此時」的個案，但機構也不會因此提供無限制的治療選項給個案。結論是：個案有選擇的自由，但要練習與有限的環境做配合。
8· 建立日常慣例：在DBT中，很強調個案要練習減少情緒脆弱性。良好的日常作息是減少情緒脆弱性的不二法門。個案練習PLEASE技巧，包含按時就醫服藥、吃得營養均衡、避開造成情緒脆弱的物質（如菸酒毒品）、按時就寢及起床、養成運動習慣等等。甚至在Build Mastery技巧裡，我們也鼓勵個案找有點難但可以完成、也想完成的目標，定期讓自己挑戰成功，個案也會對自己更有信心；例如：不敢碰觸陌生人的個案，每週去參加一場桌遊，練習跟陌生人互動，一段時間下來，就會越來越能克服這樣的挑戰。
9· 歡迎錯誤：我們不希望個案因為害怕犯錯而開始說謊或逃避，對於生活中的不完美，鼓勵個案正視並記錄在日誌卡、於治療期間提出來跟治療師討論。長期下來，我們會練就對情緒的耐受力，接納情緒的產生、觀察並描述自己的想法及行為，正視問題並一同討論解決之道。DBT經常強調「檸檬榨出檸檬汁」，將檸檬般酸澀的人生經驗泡製成美味的飲料，豐富我們的人生。
10· 以積極暫停取代處罰：如果多次練習，或者經過了一段時間，個案仍然無法改善干擾治療行為（例如多次遲到早退，未到，或強烈的攻擊治療師等等會降低治療師治療意願之行為），我們也會執行「暫停」給個案跟自己一個喘息空間與時間。提供冷靜期，個案可以運用這些時間來讓自己的感覺好一點之後再繼續投入治療；這個過程注重的，不是懲罰羞辱，而是鼓勵和賦能。
11· 對個案一視同仁：在團體中，成員都有各自情緒想法行為與個性展現，聚在一起上課難免會有隱晦或直白的衝突．當然，這樣的發生的比率極少，可一旦發生就會產生很高的情緒張力，甚至會形成一種隱晦的排擠或減少個案前來團體的意願。治療師要保持清明的態度，了了分明不評價專一有效的繼續執行團體，不偏頗任何一方（即使我們很清楚的觀察到某些成員不適切的行為已經造成對他人的影響），態度是：我對指責或找錯沒有興趣，只想讓團體可以更有效的繼續下去，需要全部成員一起幫忙。每個人在此團體都是平等的，治療師會公開表達並直接減少破壞行為。
12· 幫助個案感受歸屬感和重要性：如書上所說「人類最主要的渴望是感受歸屬感和重要性，每個人都在尋找如何產生歸屬感和重要性的方法，如果孩子認為自己不被愛或缺乏歸屬感，通常會試著做些甚麼來獲得愛，或是靠傷害別人／自己來討回公道」，當這樣的需求受挫時，個體會展現「四個錯誤的行為目的」：（1）尋求過度關注，（2）爭奪權力，（3）報復，（4）自暴自棄（如放棄努力放棄生命）。如果已經觀察到上述的行為，一定要反思我們自己對該行為的情緒反應。
（1）如果是尋求過度關注的行為，個案可能在傳達「注意我，讓我參與」。治療師可能會有煩躁感，所以我們要鼓勵個案直接溝通他的需求，讓治療師有機會承接或討論可以提供的範圍。
（2）如果是爭奪權力，個案可能在傳達「讓我幫忙，給我選擇」。治療師可能會在治療過程感到憤怒或沮喪，個案可能會有挑釁行為，或者過多干擾治療行為，所以我們要把觀察到的現象外化出來，跟他討論怎麼樣參與回到治療軌道才是有效的，有時候可以提供行為選項讓個案選擇，讓兩人的治療可以繼續。
（3）如果是報復，個案可能正在傳達「我很受傷，請認同我的感受」。治療師可能會感到受傷、失望或厭惡．但治療師要謹記，當個案傷害他人時，自己其實也受傷。所以我們先認同對方的感受，協助他調節挫折感，適時帶領執行痛苦耐受技巧，平復一點後，仍告知對方還是要對自己的行為負責。
（4）如果是自暴自棄，個案可能在傳達「不要放棄我，教我如何一次踏出一小步」。治療師可能會感到絕望與無助，所以在這個時候，我們要把任務化小，化作更為簡單的步驟，以確保可以成功的經驗產生。持續的當個案啦啦隊，告訴他我們對他學習和進步的能力有信心。如此一來我們會自然表現出積極和鼓勵的行為，並幫助個案前進時充滿信心和希望。
寫到這裡，可以看到，治療師做了很多努力，每次個別治療或團體治療，都在示範這些態度。希望在這些堅持下，個案可以朝自己「值得活的人生目標」一步步前進。
周昕韻 諮商心理師 