文/ 馬偕紀念醫院 自殺防治中心 周昕韻諮商心理師
對於BPD共病PTSD的人，了了分明技巧之目的為協助個案暴露在不舒服的情緒裡面，陪伴以避免逃開情緒，並且增加對情緒的接納。這是一個非常不容易的過程，需要治療師及個案本人大量的耐心及信心。
DBT的了了分明很重視「智慧心」，而且強調「不一定是靜態的冥想」，只要個案的練習可以謹守不評價、專一、有效的做著符合當下目標的舉動，就是好練習。多多練習了了分明可以幫助創傷個案自我接納，減少治療過快的結束，及有效、清明的過著現在的每一天，減少被過往的創傷漩渦捲入。
一、創傷個案的了了分明what技巧：
*觀察：請個案練習觀察，單純「注意到」自己的感官感受、情緒、想法而不是被捲入其中，或者急於逃開；這樣的能力可以有效的面對flashback的侵擾，個案可以觀察到flashback的發生，注意到自己的不適，但接著就可以再次運用無感觀察當下眼耳鼻舌身的訊息，重新回到here and now，而非創傷發生的there and then。
*描述：請個案練習描述（透過口說或書寫）想法「只是一個想法，不見得是當下正在發生的事實」，情緒「只是情緒，不是全部的我」，行動衝動「只是一個衝動，我不一定要照著做」，不舒服的身體感官感受「只是部份的感受，我也還是有比較舒服的身體感官感受」，光是這個歷程，個案一邊自我認可並且一邊重獲控制感，不會被捲入失控的創傷漩渦，且當個案這樣向外描述出來，旁邊的人也會比較知道如何協助個案，也比較能夠提供適切的幫忙。
*參與：創傷的個案有困難「難以投入參與到當下的生活」，卡在過去的痛苦事件裡面，注意力無法有效分配。所以我們要鼓勵個案「走路時投入在走路裡」「上課時專注上課，投入其中」「上班就不評價、專一、有效的上班，完全參與」，如此一來才能夠實踐當下有效的目標，給自己每一天都是新的嘗試及投入，長期才會邁向值得活的人生；雖然之前發生的創傷我們沒有任何選擇權，但從現在起每天還是努力做出新的選擇。
二、創傷個案的了了分明How技巧：
*不評價地：在這裡主要協助個案不去標籤過往發生的創傷事件「應該或不應該」、「誰對誰錯」、「歸咎於誰」，這是非常不容易的練習，若開始歸咎，經常會把注意力轉向責怪及抱怨的過程，將會進入一種怨懟、自責內疚、無法緩解的羞愧裡，對創傷個案來說，長期最痛苦就是無法克制的罪惡感與羞愧，帶來的傷害會拉的很長。整個治療過程，治療師幫助個案練習不評價，最重要是減少對自身的負面評價，所以我們非常謹慎且敏感於個案的評價性語言，觀察到以後點出來，讓個案也開始去觀察自己的描述方式，是否帶有太多的自我污名、不認可、還有責怪，協助他們能夠陳述事實，事實的脈絡、交互作用，而非評價，其目的是更多的自我接納。有時候在操作這個部分，不小心個案誤會治療師站在加害者的角度，幫加害者說話，所以治療師要描述清楚不評價的目的及緣由，鼓勵個案朝向療癒的方向而非怨懟的二分想法（非黑即白），因為長期的二分法帶來的缺點更多，也不一定對生活可以有幫助。當然，在描述創傷經驗歷史的過程，如果個案過於脆弱，我們一定要先陪同進行痛苦耐受的技巧，以免個案的二次創傷。重點並非描述創傷細節，而是帶著不評價的態度承認已經發生的傷害，接納目前受傷的自己。若做不到acceptance，先從acknowledge 開始，這是一個極需要陪伴的細部過程。
*專一地：幫助個案回到here and now，許多時候創傷個案的思緒及情緒停留在過往，很阻礙當下的生活，所以要陪伴個案時時刻刻回到當下專一的練習，甚至在會談中，注意到個案分心了，都要直接點出，陪伴回到當下。甚至用一些五感觀察的練習，例如一起喝杯飲料、吃點小點心、一起伸展身體某部分肌肉，轉一轉脖子，動一動四肢，定位現在的人事時地物，包含今天是幾年幾月幾日，現在是幾點，我們人在哪裡？陪伴專一的觀察，讓個案回到當下。
*有效地：這部分非常考驗個案「智慧心」的能力及目標，如果多做幾次智慧心練習，個案比較能夠清楚知道什麼樣的目標是此時當下要追求的，並做出有效的舉動。許多時候帶著強烈的情緒所做的行動，都不能到達目標，反而離目標更遠，例如個案可能會說想要去報復毀壞施暴者，同歸於盡，這樣強烈的憤怒反應是可以理解，但長期來說的代價太高，我們就會需要重新跟個案智慧心練習，去了解個案真實的目的。那種「不甘心、憤恨」能不能轉化成長期對自己來說更有幫助的目標？如果個案一心想報復，也不會來做心理治療，根本不會出現在我們面前，既然內在有部分的自己來求助於心理衛生，那部分的自己一定是希望朝向心理健康在追求，我們希望跟那部分的個案合作，幫助個案朝向更有效的值得活人生。帶著堅定信念的溝通，都是為了幫助個案有效的生活。
三、治療關係的了了分明
創傷的個案，要再度建立信任的關係並非易事，所以治療師帶著溫和堅定的態度與他們建立關係是重要的。許多時候要給予正確專業的衛教，讓個案放心下來，知道治療的方向，知道治療不是為了再次受傷，都可以緩解過高的焦慮。因此治療師非常需要了了分明觀察個案的狀態還有話題是否已經超出個案的容納之窗，適時踩煞車與喊停，帶領痛苦耐受與情緒調節技巧，讓個案能夠感到安全為最重要建立關係的方法。
治療師也要了了分明在兩人的關係裡，哪些時候比較同在？哪些時候個案不跟我們在一起，而是受困於創傷的漩渦當中？什麼時候個案比較能夠聽從治療師的建議？什麼時候個案會執意卡在自我責備/責備他人裡？這些都是治療師開始要非常注意的細節，並提出來跟個案核對並調整兩人距離。另外，為了陪伴個案，治療師有時候會跟得太近，反而把對方的創傷經驗背負著，讓治療過程喘不過氣，彷彿替代性創傷，所以治療師一邊了了分明在兩人的距離裡，若太靠近要適時non-attachment，這樣才不會讓自己burnout。
情緒的相反行動，搭配在會談歷程裡，可以有效幫助個案及治療師，一邊暴露在痛苦回憶裡，但仍有控制感。所以作者強調非常身體力行的執行情緒的相反行動在會談當中，以避免個案逃避情緒或會談後的acting out。當進行這個技巧時，要先能夠觀察到情緒帶出來的行動衝動，而非參與其中，接下來再有選擇的進行相反行動，這個過程經由治療師的陪伴，減少一下子就被吸入創傷漩渦裡面的痛苦。幾次下來，個案能夠更對自己的情緒調節有信心，且更能夠了了分明，不再立刻馬上選擇逃避，長期的痛苦耐受全然接納能力才建立的起來。
這些提醒都幫助我們身為治療師，陪伴個案過程執行有效的了了分明，長期對兩人的關係建立、還有療程的進展一定會有幫助，我們一起努力試試看！
書摘 Dialectical Behavior Therapy for Trauma Survivors, by Dr. Devika R. Fiorillo and Dr. Alan E. Fruzzetti, in Mindfulness-oriented Interventions for Trauma – Integrating Contemplative Practices 一書（2015）
周昕韻 諮商心理師 