原文刊登於《諮商與輔導》374期，p.17-20
周昕韻、林芝帆
馬偕紀念醫院 自殺防治中心 諮商心理師
- 前言
客觀結構式臨床技能考試（Objective structured clinical examination, OSCE）目前在醫師的養成過程，佔了很重要的位置，因為當今台灣醫師的國考裡面，不只進行智性上的知識考核，更重要的是檢視應試者臨床上技術的展現，故在國考裡面放入OSCE，是一個可以有效檢核醫學生是否合格的評量工具。這個評量工具的發展，近年擴大使用到護理師、牙醫師、藥師、臨床心理師等訓練或考核過程。國內諮商心理師也開始使用OSCE評量方式，雖然尚未入國考內容，但已經在訓練過程應用，本文就是以醫院的自殺防治中心作為機構背景，分享應用心得。
- 客觀結構式OSCE簡介
概念始於1975年，由蘇格蘭東部丹地大學（University of Dundee）的Harden與Gleeson所提出。OSCE現在已被許多國家列為醫學教育學習與評量的主要工具以及醫師執照考試的重要項目。先由專家編寫出結構式的臨床測驗項目，向同學解說及示範之後，以受過相關訓練的「演員」扮演病人（標準化病人－standardized patients, SPs），同學進行病史詢問及身體檢查，指導教師則在旁考核，將同學實際操作的結果，依照OSCE評分表，給予適當的評分。OSCE的特點在於將專業執照的測驗範圍，從過去以「臨床專業知識的學習程度與記憶能力」為主的評量形式，擴展到包括：「醫學知識的應用能力、臨床能力表現的純熟度、及醫療行為、態度的專業表現」等多重領域。評估學員臨床的能力包含病史詢問、身體檢查、簡易技巧、判讀檢驗結果、處理病人狀況、溝通、態度及專業素養。在執行時學員要跑一連串的考站，每一考站學員會被要求作出一些明訂的任務。學員表現的評分標準在考前即須小心設計，學員表現的評分是由考官（有時是病人）按照結構化的評分表來打分數。考官與學員之間的互動須小心調控，通常僅限於提供指引或回答疑問。優點有能夠廣泛測驗各種臨床技能，若時間、站數夠多時信度很高，相對評估偏差小。缺點有需訓練標準病人，需動員許多教員，複雜且花費較大（摘自陳建光，民102；謝明儒、李石增、詹社紅、林秋子與徐鵬偉，民102）。
- 諮商心理師之養成
諮商心理師的正式養成訓練從碩士班開始，只要有大學同等學歷者皆可報考諮商與輔導相關科系研究所，並沒有限定要諮商與輔導相關科系大學畢業才能報考。正式的專業訓練將於碩士班開始，包含兩年的在校基礎課程（含半年的兼職實習），後續需再加上一年的全職實習。這一年半的實務工作，端看學生對自己有興趣的機構及服務對象選擇。而取得諮商心理師執照，必須先完成研究所要求，包含專業課程、實習要求、及論文撰寫完成，然後再參加考選部的高等考試。在校課程部分並沒有太多實務演練評量，到了全職實習部分機構亦會採用諮商能力鑑定的方式評定學生的諮商能力（沈煜棠，2015）。本院有臨床技能中心可以提供OSCE的測驗硬體設備，故可以加入軟體的設計，可協助全職實習諮商心理師與新進諮商心理師培育、檢測並且鞏固特定臨床的技巧。
- 將OSCE套入諮商心理師訓練過程－以馬偕紀念醫院自殺防治中心為例
為服務具有自殺風險的個案，醫院自殺防治中心個案管理師之「終極工作目標：在協助個案得到適時及符合需求的服務，以降低自殺身亡之可能性並提昇求助行為。而細部之工作目標如下: (一) 使用「自殺危險性評估量表」評估個案需求，促使獲得適當之後續服務,如精神科門診或住院醫療。 (二) 增加個案、家庭獲取及使用資源能力、技巧與動機,並降低個案/家庭運用資源的障礙；在此資源包括院內與院外兩者。 (三) 減緩/維護個案生活功能狀況,追蹤評估個案進展並確保藥物按囑服用。 (四) 減低自殺個案重複自傷或自殺入急診之頻率。 (五) 加強個案主動求助行為,包括規則回診評估或危急時之求救」（「馬偕醫院自殺防治中心教戰手冊」，民105）。
依據細部之工作目標，我們針對實習心理師或新進心理師所需具備的能力，規劃出前三個月的重點訓練目標包括：具有自殺危險性評估能力、能依個案管理規則進行個案管理、瞭解精神科疾病及藥物並應用於個案管理、具有資源轉介能力、具有初談能力、具有發展諮商能力、具有運用諮商技術和DBT架構的能力。而如何將OSCE導入教學以達成訓練目標就成為我們發展OSCE的首要考量。
在這些訓練目標中，學會「自殺危險性評估量表」之使用是一項必要技能，而這也成為中心對實習心理師或新進心理師最初期的訓練重點。但由於大部分的實習心理師或新進心理師在來到中心前並沒有這樣的經驗，所以我們非常慎重的訓練這項技巧，採用標準化的訓練方式，希望能夠讓多位受訓者能夠獲得必要的技能，也能夠產生有信度及效度的評估結果。
- OSCE初期的規劃
諮商歷程是結合專業取向、個人風格的多元化展現，此為我們在構思心理師訓練OSCE教案所碰到的第一個困難，然而同時也因為此多元化給予更多嘗試的可能。
參與馬偕紀念醫院自殺防治中心諮商心理師訓練規劃為兩位自殺防治實務工作7年以上的諮商心理師，於在職期間皆完成個人的PGY訓練，目前分別擔任醫策會臨床教師(3年以上專責諮商心理師執業經驗)及計畫主持人(5年以上專責諮商心理師執業經驗)，具有4年以上指導實習心理師及新進心理師的經驗。兩人一同開會討論決定何項臨床能力是適合於OSCE實作與考試的。在發展初期，兩人透過參與本院另一單位發展OSCE教案的討論會，並先後兩次實地觀摩該單位四個OSCE測驗的進行，發現「量表的評估能力」是諮商歷程中最容易進行量化具體評分的，由於這也是從事自殺防治工作心理師需具備的基本能力，因此，最後決定由自殺風險評估量表中關鍵的兩項量表：PIERCE與PHQ-9評估能力作為開發項目，並安排於實習第三個月進行考試。
PIERCE：中心使用的PIERCE乃是Pierce (1981)研發出來的Pierce suicide intent scale，內容為12個項目，主要要評估個案的自傷行為之內容、警訊、主觀知覺及醫學嚴重度，藉由分數程度，將自殺風險分為高度、中度、及低度。因自殺／傷史為預測未來自殺身亡之有效因子（Diekstra, 1993），故改次自殺行為之風險程度一定要優先被評量出來，未來個管師才能形成適切的處遇計畫，故此量表是本中心必訓練項目。
PHQ-9 :中心使用的PHQ-9（Patient Health Questionnaire for depression）版本為馬偕紀念醫院醫學研究部完成效度檢驗的憂鬱症篩檢量表（Liu et al. 2011）。許多自殺危險的個案有憂鬱的症狀，且自殺行為與憂鬱症有高相關（Liu et al. 1996），故在風險評估時，須先考慮憂鬱的可能性，必要時予以精神科轉介，故此為一項重要技能。
- OSCE的評分者訓練
兩位諮商心理師分別擔任兩考站的考官，定期接受院內臨床技能中心所舉辦之OSCE相關教案寫作及考官訓練課程。也都符合院內及院外教學評量通過。每年都有參加院內外教學及督導課程。
在教案討論過程，先採學員的角度對劇本中個案所呈現的狀態進行量表評分，以達雙方在量表評分的共識。同時針對必要項目的評分「正確2分、部分正確1分、或未執行0分」建立量化的評分標準，反覆修正以達最高的一致性。
- OSCE教案的建立
確定採用OSCE施測後，便開始建立符合國情的本土教案。PIERCE及PHQ-9都是翻譯過來的量表，雖然在臨床上已經多年使用，但嘗試寫出標準化的教案倒是頭一遭。設計教案時，須在腦中浮現假設個案，寫出故事，再將個管師及個案的對話用劇本方式寫出。撰寫時也要一邊將個管師的基本能力（量表評估能力以外，還有同理能力、及衛教能力）一同設計進去。
- OSCE評分表的設計與使用
評分表設計時花費許多力氣，主要有幾個原則要遵守（謝明儒等人，民102）：一、評分項目儘量避免兩個以上的問句或選項，例如測驗項目為同理個案痛苦，設計教案時最好分為「同理身體痛苦」、及「同理情緒痛苦」兩樣項目；二、評分項目最好簡明易懂，例如將量表的細節項目一一列出，不需要有其他過多的補充陳述語句；三、評分項目要合理可行，例如：「能夠形成處遇計畫」要轉換成「能夠解釋量表評分結果」且「能夠依循量表評分結果鼓勵未來求助行為／或告知未來追蹤頻率／或相關資源之轉介」等；四、評分項目與面向不要太多，例如一個項次考核量表中一樣評分即可，不需要多；五、評分的面向要合乎OSCE的優點，不宜偏重於臨床知識的測驗，例如OSCE主要測量溝通技巧、身體檢查、病史詢問及操作技術四大項，故考題不適宜設計為「說明憂鬱症的形成原因」，而「評估憂鬱症狀之睡眠困難」則會較合適。而這些項次的評分也要分為「正確2分、部分正確1分、或未執行0分」，而考官之間要確定清楚何種答案落在哪種評分分數裡。另外也要考官兩人合意，怎樣的分數準則範圍為優良、普通、邊緣、或不通過。最後還要預留一塊可供撰寫之回饋意見表格，以便考官給予質性回饋。
評分表也會設計標準化病人的評分量表，內容包含主觀感受個管師是否有給予關心、或者同理等等項目。另外也有設計給考生的回饋問卷，內容包含對教案設計的感想、時間是否足夠使用、對臨床工作的幫助程度等等回饋。
- 標準化病人的訓練
在考試前，考官與標準化病人有兩次見面的機會，兩次見面主要在於釐清教案不甚瞭解之處，並且讓標準化病人有一個演練的機會。通常標準化病人會提出劇本中讀到的情緒反應及如何演出的問題，考官將與標準化病人一起演練劇本，並且調整順暢程度。
針對標準化病人的訓練，「如何訓練SP拿捏情緒的強度」是我們遇到的困難。由於兩教案所設計的個案背景是相同的，僅受測學員須完成的任務不同，而在考試時，乃由不同的SP扮演兩站的個案。第一次考試後，受測學員回饋兩站的SP所呈現的憂鬱樣貌有所差異，針對如何改善此狀況，我們除了同站的考官與標準化病人見面外，也在第二次考試前安排兩考官與兩標準化病人共四人的見面，以達成四人對劇本中情緒反應如何呈現的共識。這也讓我們思考在擔任心理師OSCE考試的標準化病人訓練中，對於精神疾病症狀、憂鬱情緒、動力等的認識和拿捏是有待加強的面向。而教案設計者如何描述非口語行為以讓標準化病人能精準的掌握也同樣重要。
- 結語
自從2015年開始，馬偕醫院自殺防治中心將OSCE套入諮商心理師訓練養成過程，測驗過程不只目的為測試學員的學習成果，也會經由音效設備、單面鏡等設施即時提供考官對考生的提醒及回饋，整體而言，主要是為了提升學員對自殺風險評估技能的純熟，且學員嘗試過後，對於整體OSCE的回饋都為正向，且非常感謝能夠有機會聽到標準化病人的真實回饋，有助於未來工作情境時，自己更能關懷和同理個案。
而將OSCE導入教學更是一個提供教學者與學員雙向回饋的情境，除了學員得到立即直接的回饋外，教學者也從中觀察並獲取日後在教學時需加強或調整之處，以促使教學更能達成設定的訓練目標。以我們的經驗為例，我們發現學員普遍在「強化個案與自己(個管師/心理師)的合作」、「將自殺行為危險性/憂鬱症狀評估結果回饋給個案」、「提供個案所需的衛教」、「傳達對個案選擇自殺的理解」等層面是有待加強的，這也讓我們反過來思考在教學時可如何做調整。而這就是OSCE的價值！
參考文獻
沈煜棠（2015）。客觀結構式臨床技能考試（OSCE）應用在諮商心理師訓練及評量之初探。諮商與輔導，349，51－54。
馬偕紀念醫院自殺防治中心教戰手冊-七修版（民 105）。未出版之原始資料。
陳建光（民102）。評量的模式。載於李石增（主編），臨床能力評量指引（87-100頁）。臺北市：台灣愛思唯爾。
謝明儒、李石增、詹社紅、林秋子、徐鵬偉（民102）載於李石增（主編），臨床能力評量指引（149-194頁）。臺北市：台灣愛思唯爾。
Diekstra R.F.(1993). The epidemiology of suicide and parasuicide. Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum, 371, 9-20.
Liu, S.I., Yeh, Z.T., Huang, H.C., Sun, F.J., Tjung, J.J., Hwang, L.C., Shih, Y.H., Yeh, A. W. (2011). Validation of Patient Health Questionnaire for depression screening among primary care patients in Taiwan. Comprehensive Psychiatry, 52(1), 96-101.
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周昕韻 諮商心理師 