原文刊登於《諮商與輔導》372期，p.2-5
馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師
自從接觸自殺者遺族後，在工作及個人成長上都有許多學習。本文記載一位諮商心理師從實務工作角度，紀錄從事自殺者遺族的複雜性悲傷輔導的反思與學習。
一、不用隔開自己的情緒
早期跟自殺者遺族工作的時候，覺得自己要保有專業形象，所以當他們掉下眼淚、或激動地表達情緒時，便告訴自己「我要冷靜，要展現冷靜的那一面，這樣才可以讓困擾的個案能夠覺得安定」。那時，每次跟遺族會談後，都覺得好疲憊，因為我在會談室裡面，壓抑了不少真實的感受，甚至有時候刻意地吞下感傷的眼淚，只為了要讓遺族覺得安心可以繼續談。但我硬生生把情緒反應壓抑下去，帶著「得內傷」的感覺離開會談室以後，其實也很懷疑有沒有真的帶給他們安定感。2012年，外婆過世了，雖然她臥床半年後過世全家人都有心理準備，但當那天來臨時仍很難過，也是第一次面對親人過世的情形，我發現有時哭泣是難以控制的，才真的知道個案口中「無法克制的流淚」是怎麼一回事，而且當時如果聽我描述失去外婆的人故作鎮定的話，實際上看起來有點「冷血跟討厭」，這才意識到好像不需要這樣憋住心情地去傾聽遺族說話。也在那一年，第一次接觸到悲傷輔導大師Robert Neimeyer，他在工作坊中告訴大家他自己是位自殺者遺族，父親在他九歲時自殺身亡，後來努力讓自己在悲傷輔導領域上做出貢獻並創造出意義來。中場休息時我跑去問他，在會談室裡有點難以擺放自己的情緒，遺族的故事通常都會帶給我很多的感觸，但我不知道該不該表達，或者該表達多少，還有他身為遺族如果被輔導時，會不會希望治療師表達心情。他睜大了眼睛看著我，問我說，「那你會哭嗎？在會談中」，我回答「會想哭，但我會盡量不讓它流出來」，「可是你會想哭，是嗎？」「是的，我會」，他就在我的手冊上，寫下一句話：「The gift of tears helps」，並且建議我去閱讀他一系列有關於建構式主義悲傷輔導文章（Neimeyer, Burke, Mackay & Stringer, 2009）這個提醒對我而言，是一次新的學習，原來在悲傷輔導過程裡，心理師的情緒是允許流動且被表達，只是不要比個案誇張就好，這對我來說，是一個極大的釋放，不用再強迫自己扮演一個理性的機器人，或者總是表現冷靜，因為遺族面對的失落，原本就是很困難的。而在這樣的一個允許自己悲傷的體會中，也發現我處理自己的悲傷有些進步，例如，在生活中思念外婆時，就不至於每次都哭到累到睡著，而是多了很多的覺察，甚至可以注意到自己哭泣的程度：大哭、中哭及小哭。例如，如果隔天需要上班，而又很思念外婆時，我就讓自己來一個「中哭或小哭」，而如果明天不需要上班，就允許自己來個「大哭」，漸漸的，我也注意到，不需要每次都要哭那麼用力，因為重點並不是要發洩情緒，而是用眼淚紀念著外婆。這個發現也回到我的會談裡，很自然的提及自己的失落及悲傷表達的方式，也鼓勵遺族覺察自己如何表達悲傷，還有程度的差別，並且更加強調在心中紀念逝者的重要性，當他們聽了我這樣說以後，便不再那麼拒絕感到悲傷，而是更有彈性的去回顧了。這個過程，當我自己成長的時候，悲傷輔導過程多了許多彈性與人性，這也是遺族需要的，他們變得越來越能夠信任我，也越來越能夠接受我的陪伴與建議，並真實地在生活中看到進展。
二、除了陪著掉淚，還可以做什麼？
自從允許自己情緒流動以後，我開始比較放開在會談裡的感受與表達，當個案真的講到非常悲傷的部份，我不再需要壓抑自己，可以適時表達出也很難過，甚至有時自然的讓眼淚可以流露。有些習慣於壓抑的遺族，看我哭了彷彿也是種「允許及示範」，他也變得比較自然的讓情緒流動出來，這樣的效果我覺得很好，但對於某些個案，如果我持續陪著掉淚，長期下來，好像跟著個案陷入了悲傷雙歷程論（Stroebe & Schut, 2010）當中的「失落導向」，而有點出不來，造成「復原導向」困難進行。我一邊覺察這個狀況，一邊思索該如何是好，所以2013年出發去美國參加ADEC（Association for Death Education and Counseling）年會，遇到當今自殺者遺族工作經驗豐富的John Jordan，上他的課程，發現他可以很貼近情緒，但他也採用衛教、認知行為的技巧，他介紹自己是受到認知行為治療學派影響甚遠的治療師，知道如何有效引導個案採取認知及行為的調整，他也說，除了一直待在情緒裡面擔任悲傷歷程的目擊者（witness）、一同前進的旅伴（sojourner）、心靈上的夥伴（spiritual companion）、也要扮演有效的治療角色（therapist）與諮詢角色（consultant），才能即時給予個案所需的幫忙，不會讓他們一直陷落的悲傷的痛苦裡無法自拔（Jordan & McIntosh, 2011）。他也表明自己不是自殺者遺族，也許因為這樣一個客觀的距離，能夠在關鍵時刻理性的引導個案從悲傷的漩渦裡面移動出來一些。我覺得這樣的說明讓我有很大的收獲，我開始更有覺察的訓練自己要有彈性，不能只有悲傷情緒的陪伴。幸好我在醫院裡參加了DBT（Dialectical Behavior Therapy）團隊，在DBT裡面有很多情緒調節與痛苦耐受的技巧可以教導個案調適悲傷及痛苦，所以先陪同個案進入失落導向後，再有意識的將個案拉到復原導向，並且有意識的要求自己，至少每次會談都要有這樣的來回一次，這樣才有助於個案在生活中也產生這樣的彈性。這個過程我也反思出學派差異：失落導向與體驗式的心理治療學派緊緊相連，復原導向則與認知行為的學派緊緊相連；身為治療師，不能只會一種做法，悲傷適應歷程中，這兩個方向更是缺一不可，尤其在複雜性悲傷這樣會造成整個人身心靈受創的議題中，我們訓練自己的彈性，並且讓個案也學會彈性，這是一個非常重要的過程。
三、處理創傷
隨著我這樣的調整，越來越能夠與遺族會談，可以進入悲傷，又可以移動出來鼓勵個案復原，讓我也更有信心去接觸他們，這對我來說真是一大福音，我不用再那麼挫折，也更可以幫助他們。但是挑戰永遠不會停止前來，在2015過年前我的舅舅突然意外身亡，這個消息讓家人們難以接受，原本好好的一個人卻突然離開我們，個人經驗了許多複雜的情緒，甚至有時經驗到複雜性悲傷的感受，也感受到些許的解離感。而在跟遺族工作中，也面對了接下來最為困難的「處理創傷」：包含遺族目睹遺體，或者當天的衝擊等等對於他們所造成的創傷反應，成了我最大的挑戰。我在陪伴失落導向與復原導向的過程，曾接受了訓練，也自我訓練了不少，但是創傷處理的訓練仍有限。我試著採用「系統減敏感」做法，讓個案重述事發當時情境，然後教導放鬆等方式，引導身體所產生的症狀困擾漸漸減弱，對幾個遺族做完以後，我覺得非常殘忍，而且會造成我自己很大的替代性創傷，因為隨著他們鉅細靡遺的描述細節時，有很多的想像畫面，那些畫面光想到都覺得恐懼，更何況遺族他們是真實經歷者，還要不斷重述然後減敏感，我真的覺得太殘忍了！所以自己試著用減敏感的方式放在自己身上，去回想我得知舅舅過世後的一些細節過程，由於我他過世時我不在現場，而是被告知的一個狀況，就如同我有很多遺族也是被通知死訊的對象，當時有很多的困惑，無法抹滅的畫面等等，做到一半發現實在是做不下去，情緒太痛苦了甚至導致有點解離！看來這個方法不適用，也無法運用到遺族身上。
所以我又開始探詢解答，看到張老師出版的一本「解鎖」（Levine, 2010），對裡面描述的「身體經驗創傷療法」有非常大的興趣，創辦人Peter Levine再三強調，創傷事件的細節無須重述，也可以帶給個案很大的改善。我很想知道到底該怎麼做，所以我再度求教，接受Levine的弟子Maggie Klein的訓練。身體經驗創傷療法的集訓裡面，很強調治療師要先處理自己的創傷反應，才能夠引導個案處理他們的。所以學員要學會放鬆身體，放鬆神經反應，所以課程中經常叫我們學員起身動動身體，甚至跳舞鬆開關節，並感受身體的回應，這個學派強調不少三腦概念（新皮質層、中腦、腦幹），論述是「原始的腦必須要能夠自在，高層次的腦功能才會靈活；如果原始的腦不夠自在，人不是過於警覺就是解離」。當我聽到這樣的描述時，我去回想減敏感治療過程的幾個遺族，我記起當時他們產生解離的樣貌，而我也是，造成我們在整個重述的過程都很無力，這的確沒有幫助，更甚重複了無助感！所以為了要讓個案原始的腦自在，我們必須學會先讓自己原始的腦自在，然後在會談室裡面產生共振的效果。在會談還沒有開始前，我必須要能夠讓自己mindfully的存在著，並且有意識的讓神經系統放鬆下來，採用一些技巧，平常就要鍛鍊核心肌群，讓我跟身體更有連結感，所以在會談當中快要因為替代性創傷而解離時，要能把自己拉回來，啟動原始腦的自在感受。
我也接受了一對一的督導來處理自身對於「面對自殺者遺族」的焦慮，我注意到自己好像過度的覺得遺族的遭遇「太辛苦、太慘」，所以很多時候，我的肢體語言跟著他們的故事進入困境，我的身體不自覺的緊繃，尤其在肩頸部份，特別的酸痛，而這樣肩頸緊繃對於整個會談是沒有幫助的，因為的身體自在不下來，也只會共振出無效感給個案。督導問我當我注意到肩頸緊繃成這樣，讓我想到了些什麼，我不自覺的流出了眼淚，因為我發現我總是「太努力」、「太努力想要撐起壓力」、「太努力想要幫對方撐住他的困境」、「努力到我的身體可能已經抗拒想要休息我都不讓它休息」等等，督導引導我慢慢鬆開僵硬的部份，並且透過很深層的覺察，再釋放出這塊壓力所帶來的動能時，我整個人輕鬆下來，帶著微微的顫抖，我重新思考這個情境，「可能有時候我太謹慎小心，或太努力時，反而卡住了自己」。這樣的釋放讓我整個人安頓下來，我突然注意到，其實身體有它自己的智慧，我要做的是重新關照它，允許它能量的流動，我就可以不用在壓力中卡住。另外一個體驗是有關於處理失去舅舅的悲傷，在督導過程我提及這個失落，雖然沒有進入細節的討論，但督導引導我停留在身體感受裡，我注意到自己想屏住呼吸跟體會到自身口乾舌燥，甚至感到口中苦澀，胸悶非常明顯，整個上身下垂，呈現一整個「被打敗的苦澀感」。隨著引導釋放後，意識層面解讀這個過程是一個「從不願意接受到臣服於上天的安排」的過程，生死這件事情似乎不是我們能夠掌握的，冥冥之中有一個更高的力量在主宰著，雖然我們要學會避開危險，但是當它真的來臨時，好像得苦澀地將這個過程體驗完成。這些學習是非常有用的，因為督導過程都沒有探詢我為了「什麼」在辛苦，他引導我做的是探詢自己的身體神經反應，並且釋放，所以換句話說，當我面對卡住的遺族，我也可以這麼做，不需要探詢事件太多太細，而是很不評價、專一、有效地探詢身體神經反應，並且釋放身體卡住的能量，進而處理創傷反應。這個對我而言又是一個非常大的收獲，目前在臨床工作裡持續的進行這樣的學習及服務，希望可以更有效的處理創傷。
四、辯證、mindfulness的進展及反思
接受DBT訓練、悲傷輔導、創傷治療訓練的過程，我發現現代的治療與輔導越來越重視辯證觀，如同「失落導向」與「復原導向」彼此之間的彈性變換，正是強調了「正反合」的概念：當我們在正方時，也要看得到反方，然後也要同時看得到雙方同時存在的事實。這樣子的學習，不能只停留在智性的理解，還要運用到情緒的覺解，更進一步要帶動整個身體感官感受的體驗，回到治療師自己的生活裡去實踐，並且把這樣的體會帶領遺族一同去體會，過程中找出適合他們的調適方法。我想到了多年前閱讀的一篇文章（Cacciatore & Flint, 2012），再三強調悲傷輔導過程必須與個案一同在身心靈練習mindfulness的重要性，經過這幾年的實務經驗，我更能夠感受到這個過程。畢竟悲傷是人們共有的經驗，我們全體人類都在學習並體驗這樣的過程，也都是彼此旅程的夥伴。
最後，非常感謝我工作的機構－馬偕紀念醫院自殺防治中心，在主管及同儕支持下，培育我們成為更好的工作者，鼓勵進修並裝備我們去進行服務，也在這個過程讓我們成為更好的人，謹在此表達我無盡的感恩。
參考文獻
Cacciatore, J., & Flint, M. (2012). ATTEND: Toward a Mindfulness-Based Bereavement Care Model. Death Studies, 36(1), 61-82.
Jordan, J. R., & McIntosh, J. L. (2011). Grief after suicide: Understanding the consequences and caring for the survivors. New York: Routledge, Taylor & Francis Group.
Neimeyer, R. A., Burke, L. A., Mackay, M. M., & Stringer, J. G. (2010). Grief Therapy and the Reconstruction of Meaning: From Principles to Practice. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40(2), 73-83.
Stroebe, M., & Schut, M. S. (1999). The Dual Process Model Of Coping With Bereavement: Rationale And Description. Death Studies, 23(3), 197-224.
周和君（譯）（民102）。解鎖：創傷療癒地圖（原作者：Peter A. Levine）。臺北市：張老師。（原著出版年：2010）
周昕韻 諮商心理師 