The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook for Cptsd （2024）

The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook for Cptsd

這幾天開始看這本書（2024年出版），第二章 Understanding Dissociation：

對個案做這些衛教是重要的，讓他們可以對自己的解離有多樣的理解

#depersonalization 感覺不像自己，就算是看到鏡子裡的自己，也不確定那個人是我，有時候是感覺自己浮起來，好像有個「代表」在自己體內為自己發聲，但那個人不太像是自己的聲音…等等

#derealization 感覺外在都像假的，不太真實，物品不太像它們原本該有的大小，有些人看起來眼熟但又好像沒見過…等等

#amnesia 記不起來，根本沒記憶，片段式記憶，不知道自己如何到達某處，忘記自己如何完成某事…等等

#identityconfusion 覺得體內好像有一些拉扯，不太確定自己某些部份，有時候好像會發出聲音，做出我意想不到的舉動，不太整合…等等

#identityalteration 真的好像有聽到腦袋裡另外一個聲音，感覺自己的年紀不同，被轉換成另外一個角色，不太理解現在自己在哪裡…等等

解離是一種生存機制，幫助我們生存，所以我們也可以問問自己，「解離是如何幫助我們的？」上述的那些症狀反應們，如何幫助我們在生活當中運作？

通常解離可以分為五大類：戰、逃、嚇傻（凍結）、投降、依附渴求幾大類型。我感到開心，這本書跟我之前學的Janina FIsher說的結構式解離有相通，之後再來看看，這本書的作者如何採用DBT技巧幫助個案。

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承上，繼續閱讀DBT for CPTSD，第四章是痛苦耐受技巧，看看跟早期Linehan提出的技巧有沒有什麼新增？

作者提醒我們，有許多症狀其實是為了因應長期PTSD的因應之道，例如一些破壞自己的行為，如自殘或物質濫用，還有解離、感官感覺的錯置、有時睡很久、暴食或厭食，不斷rumination或worry彷彿唸咒語、討好不該討好的人、工作狂、運動狂、等等，都是為了因應長期PTSD所延伸出來的方法。

上述的方法有時候順利避開PTSD的痛苦感受。所以與其一心想要他們戒除某些行為，必須要先真心真心真心地去理解，個案做這些行為的功能。

作者要我們去思考，這麼做之前都感覺到什麼，做完以後，馬上感覺到什麼立即性的效果？（這個非常行為鏈鎖分析）但要加上對身體覺知的更多覺察。這個後果的增強一定要連回身體的感官感覺。然後再做優缺點分析，內容裡面多一些身體經驗的描述，除了客觀性發生的後果，要更多個人內的後果闡述。

作者在原有的痛苦耐受技巧們，再加上，《往前彎下去》，把頭放到兩條腿中間，甚至繼續往前彎，讓頭部低於心臟高度，這會啟動副交感神經，此外，《吃酸的》例如吸允檸檬汁，咬進檸檬，用力吸取汁液，讓大量的口水分泌出來，好啟動副交感神經，我覺得光是望梅止渴也可以，例如想像自己正在吃很酸的東西也可以，最主要要讓口水分泌。再來，還有《想像容器》這個跟之前的練習方法有相像，就是好好的去拓展自己的容納之窗，透過想像一起幫忙。「我的內在有一個空間，可以容納焦慮，就現在，就這時半刻也可以」。《想像安全空間》，這需要大量練習，讓個案練習到可以透過想像便進去這種狀態裡。

蠻實用的，大家可以試試看。

承上，CPTSD的DBT技巧，今天提及mindfulness的部分，

對情緒的mindfulness- 很多長期創傷的人都不願意感受到情緒，會逃開情緒，成為一種逃避的症狀，展現在解離的症狀，或者變得非常「講道理」，這些都是一種逃避感受的現象。為了要讓個案他們可以更加活在here and now，不要太輕易快速閃身，解離，我們要讓個案練習去覺察 triggers （哪些人事時地物，哪些姿勢，哪些方位來的刺激，等等）有些trigger也有可能是內在，例如總是在「想到某事」時。這些都需要個案願意靜下心來體會，且說出來跟治療師討論，然後我們可以討論如何耐受那些人事時地物的存在，如何更有效的在那些trigger發生時有效生活。

當然，在trigger發生前，我們也可以去覺察警示感受，例如身體通常會有什麼感受，在那個感受前又有什麼感受，當這些感受出現時，可以耐受住，全然接納著。也可以讓個案去做愉悅的舉動（例如個案喜歡去沙灘上走走）時，極度融入在那個感受中。還可以去觀察自己不健康因應（例如飲酒買醉）的衝動，那可能是一種喉嚨的渴望，注意到以後，不去做該動作。上述都可以透過每天的練習，來建立個案越來越能夠活在當下的能力，不急著逃走。正念更多。

智慧心的部分，作者加上，STRONGER這個小技巧，內容是（很像是原來的PLEASE，再加上一次一件事與減少手機或平板、電腦使用），作者認為，這些條件都有顧好，比較容易在智慧心練習時找到：Sleep, Treat physical and emotional health problems, Resist using drugs and alcohol, One thing each day to build mastery, Nutrition, Get exercise, Reduce screen time

看到減少電腦使用實在是太有趣了，這個要好好看看，作者舉出了螢幕的使用（3C產品）會讓尤其是兒少大腦極大的影響，而無法碰觸到智慧心。所以為了要更能夠找到智慧心，不要大量使用這些3C產品，尤其睡前不要用，讓自己的睡眠充足才比較有可能。找尋智慧心時，也可以在心中想一個「內心認定最有智慧的人」，有點像是，如果是他在這樣的情況下會如何做？例如，問，如果是耶穌面對同樣的困境，他會怎麼面對？透過一個智慧心的典範，來幫助自己拉到智慧心。

上述這些都很棒的練習，希望大家可以帶著個案試試看，在原有的DBT技巧之上，再加上這些內容。

承上，CPTSD的DBT技巧，情緒調節的部分，許多長期受創者會選擇避開情緒感受，久而久之對情緒不敏感，累積於無形，直到某天覺得極度內耗，但仍難以自我理解到底發生了什麼情緒。所以對情緒的命名、描述、功能都要有重新的理解，及自我認可，才能夠走向「調節」。

接下來，如同傳統DBT的講義，把情緒的「促發事件、功能、合理性、及經常一併出現的想法」，全部再度列出來一次。有anger, fear+anxiety, sadness, envy, jealousy, guilt, shame. 接著作者教導我們如何去了了分明情緒的存在，他非常鼓勵大家做身體掃描來感受哪裡有情緒，在腸胃嗎？在肩膀嗎？在臉頰？在哪裡？然後允許這些反應的存在，不急著逃走，穩穩坐著。我覺得這是非常重要的練習，身體掃描是跟自己情緒同在的一個入口。接下來，不做任何評價，不管情緒是什麼，不去說好壞。還有，平常生活要注意到自己在評價，然後選擇先將評價放在一旁。如何將評價放在一旁呢？就是覺知一個重要的事情：別人是別人，我是我。別人做什麼不關我的事，而我做什麼別人也不見得很關心。我覺得這個人我界線一旦清楚一點，很多不需要的強烈情緒會頓時消減，降低。

下一個挑戰就是自我的負面評價，許多長期受創者，對自己的評價都滿負面的，而且有時候帶有毀滅性的想要銷毀自己。如果這樣的習慣不停下來，很容易對自己會導致扭曲的觀點，或者讓自己很難受，給自己落井下石。這樣會讓情緒如同滾雪球般無限擴大。所以我們要覺知、允許、並自我理解。

這些都是很不容易的過程，一步步慢慢做。

承上，CPTSD的DBT技巧，到了第七章開始介紹「部分」Parts work，因為長期受創，一個年輕的孩子可能會分裂出不同的部分來應對生活，其實也不需要長期受創，每個人多多少少都有不同的面向，去面對不同的人。只是沒有受創的人比較能夠在這個當中整合及善用，有些受創的人在整合及善用上需要花更多力氣，或者需要治療師的協助。作者從Janina Fisher的著作及訓練中，也一致使用戰、逃、凍結（嚇傻）、投降（討好）、依附需求這五種部分。

要找到自己的不同部分是需要時間的，需要靜靜坐下，像是進入智慧心的狀態，一一與我們的部分見面。每一個部分都是歡迎的，每一個部分有不同年齡或性別，有的甚至像是小動物，都可以。當我們與他們同在時，說好不能攻擊彼此。見過他們以後，要有一個儀式化的謝謝他們前來，未來再見。

見完他們之後，好好去回想他們在身體的哪裡出現？他們看起來如何，你對他們有什麼感受？有沒有哪一部分特別帶有情緒？如果開始有點感受到解離，這也沒有關係，可以先停下來，諮詢心理治療師，請他給予更多的協助。

每個部分可能都來自不同的創傷經驗，所以他們的年紀不同。但我們必須要在here and now的狀態與他們見面，而不是退化成為過去的他們。所以總是問自己 what’s the difference? 站起來，蹲下去，用不同的身體姿勢來提醒自己，我們現在在here and now。這樣才可以是待在here and now的雙重覺知幫助自己。

什麼樣的狀態= 沒有活在創傷的過去？

#當我們想到這件事情時比較沒有被淹沒的感覺

作者提醒我們要多做全然接納，也就是痛苦耐受的後半段技巧，與現實共存。

這些不是容易且快速可以處理的，感覺起來這個章節說不定就會用個4-6次會談。是可以試試看。

承上，CPTSD的DBT技巧，第八章是「連結connection 」