Author: yunchou99

原文刊登於《諮商與輔導》374期，p.17-20 周昕韻、林芝帆 馬偕紀念醫院 自殺防治中心 諮商心理師 客觀結構式臨床技能考試（Objective structured clinical examination, OSCE）目前在醫師的養成過程，佔了很重要的位置，因為當今台灣醫師的國考裡面，不只進行智性上的知識考核，更重要的是檢視應試者臨床上技術的展現，故在國考裡面放入OSCE，是一個可以有效檢核醫學生是否合格的評量工具。這個評量工具的發展，近年擴大使用到護理師、牙醫師、藥師、臨床心理師等訓練或考核過程。國內諮商心理師也開始使用OSCE評量方式，雖然尚未入國考內容，但已經在訓練過程應用，本文就是以醫院的自殺防治中心作為機構背景，分享應用心得。 概念始於1975年，由蘇格蘭東部丹地大學（University of Dundee）的Harden與Gleeson所提出。OSCE現在已被許多國家列為醫學教育學習與評量的主要工具以及醫師執照考試的重要項目。先由專家編寫出結構式的臨床測驗項目，向同學解說及示範之後，以受過相關訓練的「演員」扮演病人（標準化病人－standardized patients, SPs），同學進行病史詢問及身體檢查，指導教師則在旁考核，將同學實際操作的結果，依照OSCE評分表，給予適當的評分。OSCE的特點在於將專業執照的測驗範圍，從過去以「臨床專業知識的學習程度與記憶能力」為主的評量形式，擴展到包括：「醫學知識的應用能力、臨床能力表現的純熟度、及醫療行為、態度的專業表現」等多重領域。評估學員臨床的能力包含病史詢問、身體檢查、簡易技巧、判讀檢驗結果、處理病人狀況、溝通、態度及專業素養。在執行時學員要跑一連串的考站，每一考站學員會被要求作出一些明訂的任務。學員表現的評分標準在考前即須小心設計，學員表現的評分是由考官（有時是病人）按照結構化的評分表來打分數。考官與學員之間的互動須小心調控，通常僅限於提供指引或回答疑問。優點有能夠廣泛測驗各種臨床技能，若時間、站數夠多時信度很高，相對評估偏差小。缺點有需訓練標準病人，需動員許多教員，複雜且花費較大（摘自陳建光，民102；謝明儒、李石增、詹社紅、林秋子與徐鵬偉，民102）。 諮商心理師的正式養成訓練從碩士班開始，只要有大學同等學歷者皆可報考諮商與輔導相關科系研究所，並沒有限定要諮商與輔導相關科系大學畢業才能報考。正式的專業訓練將於碩士班開始，包含兩年的在校基礎課程（含半年的兼職實習），後續需再加上一年的全職實習。這一年半的實務工作，端看學生對自己有興趣的機構及服務對象選擇。而取得諮商心理師執照，必須先完成研究所要求，包含專業課程、實習要求、及論文撰寫完成，然後再參加考選部的高等考試。在校課程部分並沒有太多實務演練評量，到了全職實習部分機構亦會採用諮商能力鑑定的方式評定學生的諮商能力（沈煜棠，2015）。本院有臨床技能中心可以提供OSCE的測驗硬體設備，故可以加入軟體的設計，可協助全職實習諮商心理師與新進諮商心理師培育、檢測並且鞏固特定臨床的技巧。 為服務具有自殺風險的個案，醫院自殺防治中心個案管理師之「終極工作目標：在協助個案得到適時及符合需求的服務，以降低自殺身亡之可能性並提昇求助行為。而細部之工作目標如下:
(一) 使用「自殺危險性評估量表」評估個案需求，促使獲得適當之後續服務,如精神科門診或住院醫療。
(二) 增加個案、家庭獲取及使用資源能力、技巧與動機,並降低個案/家庭運用資源的障礙；在此資源包括院內與院外兩者。
(三) 減緩/維護個案生活功能狀況,追蹤評估個案進展並確保藥物按囑服用。 (四) 減低自殺個案重複自傷或自殺入急診之頻率。
(五) 加強個案主動求助行為,包括規則回診評估或危急時之求救」（「馬偕醫院自殺防治中心教戰手冊」，民105）。 依據細部之工作目標，我們針對實習心理師或新進心理師所需具備的能力，規劃出前三個月的重點訓練目標包括：具有自殺危險性評估能力、能依個案管理規則進行個案管理、瞭解精神科疾病及藥物並應用於個案管理、具有資源轉介能力、具有初談能力、具有發展諮商能力、具有運用諮商技術和DBT架構的能力。而如何將OSCE導入教學以達成訓練目標就成為我們發展OSCE的首要考量。 在這些訓練目標中，學會「自殺危險性評估量表」之使用是一項必要技能，而這也成為中心對實習心理師或新進心理師最初期的訓練重點。但由於大部分的實習心理師或新進心理師在來到中心前並沒有這樣的經驗，所以我們非常慎重的訓練這項技巧，採用標準化的訓練方式，希望能夠讓多位受訓者能夠獲得必要的技能，也能夠產生有信度及效度的評估結果。

原文刊登於《諮商與輔導》372期，p.2-5 馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師 自從接觸自殺者遺族後，在工作及個人成長上都有許多學習。本文記載一位諮商心理師從實務工作角度，紀錄從事自殺者遺族的複雜性悲傷輔導的反思與學習。 一、不用隔開自己的情緒 早期跟自殺者遺族工作的時候，覺得自己要保有專業形象，所以當他們掉下眼淚、或激動地表達情緒時，便告訴自己「我要冷靜，要展現冷靜的那一面，這樣才可以讓困擾的個案能夠覺得安定」。那時，每次跟遺族會談後，都覺得好疲憊，因為我在會談室裡面，壓抑了不少真實的感受，甚至有時候刻意地吞下感傷的眼淚，只為了要讓遺族覺得安心可以繼續談。但我硬生生把情緒反應壓抑下去，帶著「得內傷」的感覺離開會談室以後，其實也很懷疑有沒有真的帶給他們安定感。2012年，外婆過世了，雖然她臥床半年後過世全家人都有心理準備，但當那天來臨時仍很難過，也是第一次面對親人過世的情形，我發現有時哭泣是難以控制的，才真的知道個案口中「無法克制的流淚」是怎麼一回事，而且當時如果聽我描述失去外婆的人故作鎮定的話，實際上看起來有點「冷血跟討厭」，這才意識到好像不需要這樣憋住心情地去傾聽遺族說話。也在那一年，第一次接觸到悲傷輔導大師Robert Neimeyer，他在工作坊中告訴大家他自己是位自殺者遺族，父親在他九歲時自殺身亡，後來努力讓自己在悲傷輔導領域上做出貢獻並創造出意義來。中場休息時我跑去問他，在會談室裡有點難以擺放自己的情緒，遺族的故事通常都會帶給我很多的感觸，但我不知道該不該表達，或者該表達多少，還有他身為遺族如果被輔導時，會不會希望治療師表達心情。他睜大了眼睛看著我，問我說，「那你會哭嗎？在會談中」，我回答「會想哭，但我會盡量不讓它流出來」，「可是你會想哭，是嗎？」「是的，我會」，他就在我的手冊上，寫下一句話：「The gift of tears helps」，並且建議我去閱讀他一系列有關於建構式主義悲傷輔導文章（Neimeyer, Burke, Mackay & Stringer, 2009）這個提醒對我而言，是一次新的學習，原來在悲傷輔導過程裡，心理師的情緒是允許流動且被表達，只是不要比個案誇張就好，這對我來說，是一個極大的釋放，不用再強迫自己扮演一個理性的機器人，或者總是表現冷靜，因為遺族面對的失落，原本就是很困難的。而在這樣的一個允許自己悲傷的體會中，也發現我處理自己的悲傷有些進步，例如，在生活中思念外婆時，就不至於每次都哭到累到睡著，而是多了很多的覺察，甚至可以注意到自己哭泣的程度：大哭、中哭及小哭。例如，如果隔天需要上班，而又很思念外婆時，我就讓自己來一個「中哭或小哭」，而如果明天不需要上班，就允許自己來個「大哭」，漸漸的，我也注意到，不需要每次都要哭那麼用力，因為重點並不是要發洩情緒，而是用眼淚紀念著外婆。這個發現也回到我的會談裡，很自然的提及自己的失落及悲傷表達的方式，也鼓勵遺族覺察自己如何表達悲傷，還有程度的差別，並且更加強調在心中紀念逝者的重要性，當他們聽了我這樣說以後，便不再那麼拒絕感到悲傷，而是更有彈性的去回顧了。這個過程，當我自己成長的時候，悲傷輔導過程多了許多彈性與人性，這也是遺族需要的，他們變得越來越能夠信任我，也越來越能夠接受我的陪伴與建議，並真實地在生活中看到進展。 二、除了陪著掉淚，還可以做什麼？ 自從允許自己情緒流動以後，我開始比較放開在會談裡的感受與表達，當個案真的講到非常悲傷的部份，我不再需要壓抑自己，可以適時表達出也很難過，甚至有時自然的讓眼淚可以流露。有些習慣於壓抑的遺族，看我哭了彷彿也是種「允許及示範」，他也變得比較自然的讓情緒流動出來，這樣的效果我覺得很好，但對於某些個案，如果我持續陪著掉淚，長期下來，好像跟著個案陷入了悲傷雙歷程論（Stroebe & Schut, 2010）當中的「失落導向」，而有點出不來，造成「復原導向」困難進行。我一邊覺察這個狀況，一邊思索該如何是好，所以2013年出發去美國參加ADEC（Association for Death Education and

2023/5/23 今天起了大早，決定先來做30分鐘平甩功 已經有這樣的習慣好幾年了，之前是一位遺族告訴我，鼓勵我做，當時的他失去太太，好幾年都非常消沈，差不多在失去後的三年還是四年，他告訴我有關平甩功的功效，還送了我一本「上班族的平甩功」書，後來我就時不時做。今年上了方俊凱醫師的辯證行為治療系列課程，他也提到平甩功，從那之後我就努力每天都做30分鐘。初學者可以一次10分鐘，而我現在已經可以一口氣完成30分鐘，並幾乎每天進行。 這裡有FB，李鳳山師父自己說明平甩功的練習感受文章：https://www.facebook.com/Pingshuai/posts/353724734748188/ 我自己會在腰部及右肩膀感覺得到「痠」，而且也在平甩過程，有時候會打哈欠並流出眼淚，我知道那不是哭泣，而是一種釋放，釋放完通體舒暢，而且看鏡子中的自己，會發現嘴唇的血色比較明顯。 30分鐘的時間，很容易分心會想到其他的事情，但仔細聽指導語，就可以再把注意力拉回來，這樣鍛鍊自己，每一天早上都可以是新的開始。

記者 林稚雯台中市報導2022/08/22 10:58 自殺輕生事件經由媒體傳播不斷地日日夜夜重複放送，雖讓相關議題得到大量討論與關注，但隨著輿論風向與各方聲音四起，自殺者遺族不免會在緬懷親人的哀痛之餘，還須面對不斷從外湧入的多重壓力。 對於媒體生態，馬偕紀念醫院自殺防治中心諮商心理師周昕韻提醒新聞閱聽人：「當情緒被挑起時，我們很容易就看不清楚事實。」 跟隨報導風向作出評論或謾罵的讀者，多半未曾真正結識輕生逝世者。以片面資訊即作出發言，除了不夠客觀、立場不足，也很可能對自殺者遺族造成二次衝擊與傷害。  陪伴自殺者遺族，周昕韻建議，親密的親友可適時成為遺族遮蔭，保護他們不要接觸外界不明就理的批評。因遺族們通常會在事發半年後身心才有能力宣洩情緒，整個悲傷的過程可能長達兩年甚或更久之後，每個人不同，有些人甚至超過十年、十五年以上，期間除了陪伴、不論斷，也建議遺族家屬可透過心理諮商、參與支持團體，可讓傷痛有更好的平復，得以再次啟程，重回有序地日常生活。 照顧生理所需、提供感官撫慰 當最親愛的家人自殺離世，自殺者遺族並非單指當事人的配偶、兒女或父母，曾經與當事人有過互動接觸的周遭親友因此事而受衝擊的，都算在「遺族」的範疇當中。 周昕韻解析，親人突然自殺離世的震撼，足以讓人驚駭到暫時失去自理日常生活的基本功能。 談到「陪伴」，最直接且必須的是先照顧好對方的生理需求。建議從協助打理遺族的三餐起居開始，確定他們有吃飽穿暖、有好好休息、有記得洗漱整理儀容，在這些最基本的生存條件都滿足後，才會慢慢地走上復原之路。 若自殺者遺族開始願意吐露內心感受，不做任何批評、不急著給安慰或建議外，周昕韻提醒：「試著多給予感官上的照顧也很重要。」 對應眼耳鼻舌身這「五感」，帶自殺者遺族看看大自然、簡單伸展肢體、播放好聽的音樂、使用香氛、料理容易下嚥的食物，甚或對方能接受的話，抱抱對方，給予溫暖的肢體接觸，都能讓人感到被安慰與支持。 然而，不論採取什麼方式，也務必留心「不要急著把他推出去重新接觸世界與人群，不應給還沒準備好的傷心人過度壓迫。」 事發半年後至兩年的長期陪伴 透過心理諮商的長期實務經驗，周昕韻分析，自殺事件發生後的前半年，最受衝擊的當事者家人多半還忙著舉辦葬禮、完成各樣行政程序、完成遺物與遺產處理等庶務中無暇悲傷。 事發半年後至兩年期間，將是哀悼逝者最密集、情緒波動最強烈的階段。在此期間，提醒陪伴者可給予自殺者遺族更多的關懷與保護，「這時候接收到的愛，將能更多激發復原力的提升，讓人在未來走得更好。」 此外，因著「親人輕生」這件事對於每個人的衝擊力各有不同，親友之間可以彼此扶持當然很好，但若發現曾經密切往來的親友此時卻無聲無息，也可試著理解「並非事件後就不聞不問，也可能是他太傷心了，還要更多時間療傷，才有力氣關心他人。」 另一個狀況，則是自殺者遺族對憾事發生持續有愧疚、自責的心理。對此，周昕韻表示，「不要過度責怪自己，試著找尋事件發生的更深遠完整脈絡。」 周昕韻提到，如同拼圖或偵探解謎的過程，即便當下看逝者可能是因一個想不開選擇輕生。換個方式看，若我們能將時序拉長、細節增多，從這人的出生、成長經驗、學業、找工作、人際……等面向綜合評估，多半會發現悲劇的鑄成通常有很龐雜的原因，不會僅是一個人、一時做得不夠或不好，就導致結局的出現。 在家可嘗試的「轉換心境」建議 為要好好面對傷痛，周昕韻指出，當受陪伴者進入極端低潮的狀態，覺得他很差勁、一事無成時，短期內可嘗試引導： 1.看細節也看整體。 2.比上不足比下有餘。 即或找的是「今天出門很順利的搭到公車，不像其他人排隊等了好久，你有把時間算好、一下子車就來了。」等微末瑣事，都還是會帶出欣賞、支持的力量，讓人有被重視和欣賞的愉悅。 若要採用更完整察覺與轉念方式，周昕韻介紹，馬偕紀念醫院自殺防治中心與新北市衛生局合作發展出一套「幸福捕手」課程，當中提到「5L」法則：