Category: 「諮商與輔導」投稿

原文刊登於《諮商與輔導》374期，p.17-20 周昕韻、林芝帆 馬偕紀念醫院 自殺防治中心 諮商心理師 客觀結構式臨床技能考試（Objective structured clinical examination, OSCE）目前在醫師的養成過程，佔了很重要的位置，因為當今台灣醫師的國考裡面，不只進行智性上的知識考核，更重要的是檢視應試者臨床上技術的展現，故在國考裡面放入OSCE，是一個可以有效檢核醫學生是否合格的評量工具。這個評量工具的發展，近年擴大使用到護理師、牙醫師、藥師、臨床心理師等訓練或考核過程。國內諮商心理師也開始使用OSCE評量方式，雖然尚未入國考內容，但已經在訓練過程應用，本文就是以醫院的自殺防治中心作為機構背景，分享應用心得。 概念始於1975年，由蘇格蘭東部丹地大學（University of Dundee）的Harden與Gleeson所提出。OSCE現在已被許多國家列為醫學教育學習與評量的主要工具以及醫師執照考試的重要項目。先由專家編寫出結構式的臨床測驗項目，向同學解說及示範之後，以受過相關訓練的「演員」扮演病人（標準化病人－standardized patients, SPs），同學進行病史詢問及身體檢查，指導教師則在旁考核，將同學實際操作的結果，依照OSCE評分表，給予適當的評分。OSCE的特點在於將專業執照的測驗範圍，從過去以「臨床專業知識的學習程度與記憶能力」為主的評量形式，擴展到包括：「醫學知識的應用能力、臨床能力表現的純熟度、及醫療行為、態度的專業表現」等多重領域。評估學員臨床的能力包含病史詢問、身體檢查、簡易技巧、判讀檢驗結果、處理病人狀況、溝通、態度及專業素養。在執行時學員要跑一連串的考站，每一考站學員會被要求作出一些明訂的任務。學員表現的評分標準在考前即須小心設計，學員表現的評分是由考官（有時是病人）按照結構化的評分表來打分數。考官與學員之間的互動須小心調控，通常僅限於提供指引或回答疑問。優點有能夠廣泛測驗各種臨床技能，若時間、站數夠多時信度很高，相對評估偏差小。缺點有需訓練標準病人，需動員許多教員，複雜且花費較大（摘自陳建光，民102；謝明儒、李石增、詹社紅、林秋子與徐鵬偉，民102）。 諮商心理師的正式養成訓練從碩士班開始，只要有大學同等學歷者皆可報考諮商與輔導相關科系研究所，並沒有限定要諮商與輔導相關科系大學畢業才能報考。正式的專業訓練將於碩士班開始，包含兩年的在校基礎課程（含半年的兼職實習），後續需再加上一年的全職實習。這一年半的實務工作，端看學生對自己有興趣的機構及服務對象選擇。而取得諮商心理師執照，必須先完成研究所要求，包含專業課程、實習要求、及論文撰寫完成，然後再參加考選部的高等考試。在校課程部分並沒有太多實務演練評量，到了全職實習部分機構亦會採用諮商能力鑑定的方式評定學生的諮商能力（沈煜棠，2015）。本院有臨床技能中心可以提供OSCE的測驗硬體設備，故可以加入軟體的設計，可協助全職實習諮商心理師與新進諮商心理師培育、檢測並且鞏固特定臨床的技巧。 為服務具有自殺風險的個案，醫院自殺防治中心個案管理師之「終極工作目標：在協助個案得到適時及符合需求的服務，以降低自殺身亡之可能性並提昇求助行為。而細部之工作目標如下:
(一) 使用「自殺危險性評估量表」評估個案需求，促使獲得適當之後續服務,如精神科門診或住院醫療。
(二) 增加個案、家庭獲取及使用資源能力、技巧與動機,並降低個案/家庭運用資源的障礙；在此資源包括院內與院外兩者。
(三) 減緩/維護個案生活功能狀況,追蹤評估個案進展並確保藥物按囑服用。 (四) 減低自殺個案重複自傷或自殺入急診之頻率。
(五) 加強個案主動求助行為,包括規則回診評估或危急時之求救」（「馬偕醫院自殺防治中心教戰手冊」，民105）。 依據細部之工作目標，我們針對實習心理師或新進心理師所需具備的能力，規劃出前三個月的重點訓練目標包括：具有自殺危險性評估能力、能依個案管理規則進行個案管理、瞭解精神科疾病及藥物並應用於個案管理、具有資源轉介能力、具有初談能力、具有發展諮商能力、具有運用諮商技術和DBT架構的能力。而如何將OSCE導入教學以達成訓練目標就成為我們發展OSCE的首要考量。 在這些訓練目標中，學會「自殺危險性評估量表」之使用是一項必要技能，而這也成為中心對實習心理師或新進心理師最初期的訓練重點。但由於大部分的實習心理師或新進心理師在來到中心前並沒有這樣的經驗，所以我們非常慎重的訓練這項技巧，採用標準化的訓練方式，希望能夠讓多位受訓者能夠獲得必要的技能，也能夠產生有信度及效度的評估結果。

原文刊登於《諮商與輔導》372期，p.2-5 馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師 自從接觸自殺者遺族後，在工作及個人成長上都有許多學習。本文記載一位諮商心理師從實務工作角度，紀錄從事自殺者遺族的複雜性悲傷輔導的反思與學習。 一、不用隔開自己的情緒 早期跟自殺者遺族工作的時候，覺得自己要保有專業形象，所以當他們掉下眼淚、或激動地表達情緒時，便告訴自己「我要冷靜，要展現冷靜的那一面，這樣才可以讓困擾的個案能夠覺得安定」。那時，每次跟遺族會談後，都覺得好疲憊，因為我在會談室裡面，壓抑了不少真實的感受，甚至有時候刻意地吞下感傷的眼淚，只為了要讓遺族覺得安心可以繼續談。但我硬生生把情緒反應壓抑下去，帶著「得內傷」的感覺離開會談室以後，其實也很懷疑有沒有真的帶給他們安定感。2012年，外婆過世了，雖然她臥床半年後過世全家人都有心理準備，但當那天來臨時仍很難過，也是第一次面對親人過世的情形，我發現有時哭泣是難以控制的，才真的知道個案口中「無法克制的流淚」是怎麼一回事，而且當時如果聽我描述失去外婆的人故作鎮定的話，實際上看起來有點「冷血跟討厭」，這才意識到好像不需要這樣憋住心情地去傾聽遺族說話。也在那一年，第一次接觸到悲傷輔導大師Robert Neimeyer，他在工作坊中告訴大家他自己是位自殺者遺族，父親在他九歲時自殺身亡，後來努力讓自己在悲傷輔導領域上做出貢獻並創造出意義來。中場休息時我跑去問他，在會談室裡有點難以擺放自己的情緒，遺族的故事通常都會帶給我很多的感觸，但我不知道該不該表達，或者該表達多少，還有他身為遺族如果被輔導時，會不會希望治療師表達心情。他睜大了眼睛看著我，問我說，「那你會哭嗎？在會談中」，我回答「會想哭，但我會盡量不讓它流出來」，「可是你會想哭，是嗎？」「是的，我會」，他就在我的手冊上，寫下一句話：「The gift of tears helps」，並且建議我去閱讀他一系列有關於建構式主義悲傷輔導文章（Neimeyer, Burke, Mackay & Stringer, 2009）這個提醒對我而言，是一次新的學習，原來在悲傷輔導過程裡，心理師的情緒是允許流動且被表達，只是不要比個案誇張就好，這對我來說，是一個極大的釋放，不用再強迫自己扮演一個理性的機器人，或者總是表現冷靜，因為遺族面對的失落，原本就是很困難的。而在這樣的一個允許自己悲傷的體會中，也發現我處理自己的悲傷有些進步，例如，在生活中思念外婆時，就不至於每次都哭到累到睡著，而是多了很多的覺察，甚至可以注意到自己哭泣的程度：大哭、中哭及小哭。例如，如果隔天需要上班，而又很思念外婆時，我就讓自己來一個「中哭或小哭」，而如果明天不需要上班，就允許自己來個「大哭」，漸漸的，我也注意到，不需要每次都要哭那麼用力，因為重點並不是要發洩情緒，而是用眼淚紀念著外婆。這個發現也回到我的會談裡，很自然的提及自己的失落及悲傷表達的方式，也鼓勵遺族覺察自己如何表達悲傷，還有程度的差別，並且更加強調在心中紀念逝者的重要性，當他們聽了我這樣說以後，便不再那麼拒絕感到悲傷，而是更有彈性的去回顧了。這個過程，當我自己成長的時候，悲傷輔導過程多了許多彈性與人性，這也是遺族需要的，他們變得越來越能夠信任我，也越來越能夠接受我的陪伴與建議，並真實地在生活中看到進展。 二、除了陪著掉淚，還可以做什麼？ 自從允許自己情緒流動以後，我開始比較放開在會談裡的感受與表達，當個案真的講到非常悲傷的部份，我不再需要壓抑自己，可以適時表達出也很難過，甚至有時自然的讓眼淚可以流露。有些習慣於壓抑的遺族，看我哭了彷彿也是種「允許及示範」，他也變得比較自然的讓情緒流動出來，這樣的效果我覺得很好，但對於某些個案，如果我持續陪著掉淚，長期下來，好像跟著個案陷入了悲傷雙歷程論（Stroebe & Schut, 2010）當中的「失落導向」，而有點出不來，造成「復原導向」困難進行。我一邊覺察這個狀況，一邊思索該如何是好，所以2013年出發去美國參加ADEC（Association for Death Education and

刊登於 諮商與輔導 第373期 （2017） 文：周昕韻諮商心理師 筆者進行自殺者遺族實務工作數年，一直覺得遺族的創傷反應不容易處理，故多方嘗試，曾試過暴露療法，也試過眼動治療，但這些過程都需要個案回述當時發生事情的細節，對個案是個挑戰，對治療師也容易經驗替代式創傷，所以很希望找尋比較溫和，但又可以有效處理創傷經驗的治療方式。幾年前閱讀了張老師出版的「解鎖」（Levin, 2010/2013），便一直很希望能夠接受身體經驗創傷療法（Somatic Experiencing®，後簡稱為SE™）的訓練，從去年開始，開始進行為期三年的治療訓練。此文簡介自殺者遺族的創傷、身體經驗創傷療法、並附上目前臨床實務的心得，希望能有更多同儕夥伴投入此治療行列，未來可有更多交流。 一、自殺者遺族創傷特性         自殺者遺族的失落悲傷有特殊性，不同於一般悲傷，自殺者遺族的悲傷帶有更多震驚、無法相信、憤怒、恐懼、污名感、以及困惑（Jordan & McIntosh, 2011）。遺族們在逝者自殺發生前可能會有預期，但當事件真的發生時仍然帶著很多震驚及無法相信，他們可能會說「我隱約覺得他會出事，但沒想到是自殺，還有是現在」；巨大無比的憤怒感包含對外及對內，對外如：對鑑識／驗屍人員、其他親友等，對內則是自責內疚，感覺自己好像見死不救，或者是有許多「早知道，我就不該…或早知道，我該…」凸顯出無限的悔恨；恐懼感則是與創傷壓力後症候群相關的症狀反應，包含見到大體時的驚嚇、解離，後續不斷闖入腦海中的死亡畫面、兩人曾有的對話揮之不去，也會迴避想起死亡相關的人事物反應，過度警覺或者解離無感，睡眠極度受到影響，或者產生類似幻覺，誤以為對方還沒有過世，或者好像有靈魂在身邊環繞，心情不得安寧等等；污名感更是讓遺族難以調適的一個社會處境，因為自殺本身帶有污名，遺族不易主動向他人尋求安慰，而獲得的安慰往往帶著評價，無論是過度可憐遺族或過度責備逝者，這些對遺族沒有幫助，反而每次提及都成為壓力，後續乾脆緘默不說，以免傷口再次撕裂，進而越來越孤立自己；困惑也是遺族特有的困境，逝者「為什麼」要選擇這樣的死亡方式，或者「為什麼」是現在…等等問題，完全無法獲得解答，知道答案的人已經離開，不會有答案的，遺族就被留在這裏此時，不停回述可能的原因，但又一方面否決著，進入了無限的困惑迴圈。為了解自殺者遺族的創傷特性，可進一步參考文獻（呂欣芹、方俊凱，2008；Lukas & Seiden, 1997/2001；Jordan, 2015；Jordan & McIntosh, 2011）。 二、身體經驗創傷療法針對自殺者遺族提出的幫助         多數的創傷療法是以談話影響心智，而以藥物醫治腦與神經，這兩個方法都可能管用。然而除非我們了解身體所扮演的重要角色，否則無論是現在或未來，永遠都無法完全療癒創傷。除非我們了解身體如何受到創傷的影響，以及它對療癒創傷後遺症的重要性，否則我們所有療癒創傷的努力都將受限且淪於片面－Peter Levine。

刊登於 諮商與輔導 第380期 （2017) 文：周昕韻諮商心理師 本文從自殺者遺族的複雜性悲傷開始，描述其特殊性及憂鬱症的關聯、進一步陳述悲傷治療的理論觀點、與實務上的應用。 自殺者遺族的失落悲傷有特殊性，帶有更多震驚、無法相信、憤怒、恐懼、污名感、以及困惑（Jordan & McIntosh, 2011）。遺族在逝者自殺發生前可能會有預期，但真的發生時仍很多震驚及無法相信「隱約覺得他會出事，但沒想到是自殺，還有是現在」；巨大的憤怒對外如：對鑑識／驗屍人員、其他親友等，對內自責內疚，感覺自己見死不救，或有許多「早知道，就不該…或早知道，我該…」展現悔恨；恐懼感則是創傷壓力後症候群PTSD症狀反應，如見到大體時的驚嚇、解離，後續不斷闖入腦海的死亡畫面、兩人曾有的對話揮之不去，也會迴避想起死亡相關的人事物反應，過度警覺或者解離無感，睡眠受到影響，或產生類似幻覺，誤以為對方還沒有過世，或似有靈魂在身邊環繞不得安寧；污名感更是讓遺族難以調適的一個社會處境，因自殺帶有污名，遺族不易向他人尋求安慰，他人安慰常伴隨評價，過度可憐遺族或過度責備逝者，反而成為壓力，乾脆緘默不說，以免傷口再次撕裂，進而越來越孤立自己；困惑也是遺族的困境，逝者「為什麼」要選擇這樣的死亡方式，或者「為什麼」是現在…等等問題，無法獲得解答，遺族就被留在這裏此時，不停回溯可能的原因，但又一方面否決著，進入無限的困惑迴圈。為了解自殺者遺族的複雜性悲傷特性，可進一步參考文獻（呂欣芹、方俊凱，2008；Lukas & Seiden, 1997/2001；Jordan, 2015；Jordan & McIntosh, 2011）。 如此特殊的悲傷反應，在The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

刊登於 諮商與輔導 第385期（2018） 文：周昕韻諮商心理師 身為心理師，執業生涯最困難莫過於面對個案自殺身亡，「專業遺族」有複雜的心情，到底我們該如何理解這個狀態，並照顧自己呢？本文以筆者實務經驗出發，並綜合文獻整理，做一介紹。     自然死亡及暴力死亡帶給人的影響是不同的，Rynearson (2001)曾提到，一般自然死亡（如病死，或老化死亡等），在疾病的末期，經由親友、專業團隊的支持，慢慢迎向死亡，可以回顧生命，能進行後事準備，親友之間也有機會道謝、道愛、道歉、道別，遺留下來的遺族們可以回顧逝者的一生，感謝他曾為世界付出的美好，經由儀式悼念與祝福、整理心情、並開始練習適應沒有逝者的生活。暴力死亡則不然，意外、謀殺、或自殺等死亡事件，帶給遺族很大的驚嚇，注意力會比較放在逝者「如何死亡」，而非「如何活著」，這也是為什麼死亡畫面會轉為創傷反應的內容不斷重複，但難以記起美好的回憶。許多人認為這樣的衝擊只會發生在親友身上，但不少專業人員也發現，當自己的個案遭受暴力死亡時，身為助人者也會遭受衝擊。 受到個案自殺死亡影響的專業工作人員，美國自殺學會（American Association of Suicidology，後簡稱AAS）在2010年提出了一個名稱「專業遺族－Clinician Survivors of Suicide Loss」，來命名這樣的一個對象。專業遺族包含：心理師、各科醫師、個案管理師、護理師、輔導老師、社工師…等專業助人工作者。也因為這個名稱，助人者可以有個依循，認同自己工作時所遭遇的衝擊感受，知道複雜的反應不奇怪、自己並不孤單。目前台灣有多少專業遺族呢？難以得知確切人數，但如果以2016年台灣自殺身亡人數3765人（衛生福利部，2016）來推算，並按照全國自殺防治中心釋出的資料，得知自殺身亡者生前一年有90%求助於一般醫療，其中非精神科醫師者為79.5%，次之為一般開業醫師72.1%，求助精神科醫師則為24.9%（廖士程，2017）。換句話說，去年一年非精神科醫師的專業遺族約為2993人（3765*79.5%＝2993.2），精神科醫師的專業遺族約為937人（3765*24.9%＝937.5），其餘的專業遺族數量則需要更多資料佐證才能得知。美國的數據顯示，一年約三萬人自殺身亡，一半身亡者生前正接受心理衛生的服務，所以每年大概新增一萬五左右的專業遺族。51%精神科醫師、22%心理師、23%輔導老師曾在專業生涯裡經驗到個案自殺身亡，數字龐大（McAdams & Foster, 2000）。 當個案自殺身亡，無論是否第一時間得知這個消息，都會經驗到強烈的身心反應。Chemtob, Hamada, Bauer, Torigoe & Kinney