文／馬偕紀念醫院自殺防治中心 周昕韻諮商心理師 自從親愛的狗比比過世後，有意識的使用DBT的技巧．至今快一年了，也用這篇文章紀念一下．比比算是猝死，我們來不及處理任何他身體的不適，他就離開了．震驚的我連著好幾天都沒有力氣做事，躺在沙發上，躺在他經常躺的地方，撿拾他的毛髮，聞著他殘留的氣味，不斷流淚想「為什麼？為甚麼？為甚麼！」非常痛苦．連著兩個禮拜睡到半夜三點就驚醒，身體疲憊不堪，免疫力下降全身長疹子，體重下降…我知道這樣下去不行，就一連做了很多技巧： 1. 了了分明：擺盪在「不評價、專一、有效的體驗悲傷」與「不評價、專一、有效的過好每一天」之間．一開始真的很困難，有時會待在體驗悲傷的狀況很久，後來用行事曆及提醒自己要做甚麼（甚至要放上「吃飯」「下班記得刷卡」「休息」這樣的內容），才能拉回當下．此外對自己有很多負面評價，認為自己不是好主人，陷入內疚自責迴圈．時時得提醒自己不評價，花很多力氣，直到現在也還在練習． 2. 痛苦耐受「轉移注意力」：(1)進行活動－我把紗窗刷洗乾淨，雖然邊刷邊哭，但做完以後好像有種釋放的感覺．(2)貢獻－把比比留下來的尿布、濕紙巾、零食與狗糧逐一捐出，相信比比的遺愛可以貢獻其他有需要的人．(3)比較－雖然向下比較有點殘忍，但我感覺好的部分是，比比從發現身體有腫瘤到過世只有一個下午，我們沒有因為疾病花費大量的金錢與照顧的心力，且比比幾乎沒有折磨的時間．(4)替換情緒－我上網想看看一些爆笑梗圖讓自己笑一下，因為哭太久了…後來發現一些寵物影片與照片，裡面有些狐狸犬的內容，十分吸睛，我很思念比比．一開始看狂哭，但後來慢慢地慢慢地心情開始轉移，開始把精神投入在影片裡面，發現有些真的很好笑，很幽默．然後也笑得出來了…這個替換情緒花了好幾天才做到，好難！(5)推開－我上班的時候，就會把悲傷先擺在一邊．(6)替換想法－用不同的思緒來替換思念比比，這一點我沒有特別執行，因我對思念比比的想法並不排斥，想到的時候可以了了分明觀察到，思緒裡有他的畫面，觀察到身體有感傷、想哭的衝動，如果當下正在忙其他的事情，我就讓這個思緒放上雲飄走，如果當下沒事好忙，我會允許體驗這份悲傷．(7)其他感覺－用了精油讓自己舒緩，走出門去曬太陽，讓身體暖活一點． 3. 情緒調節「描述悲傷情緒」：我在FB開始記錄悲傷，藉由書寫整理心情，這個過程一邊寫一邊哭，把悲傷相關的事件、想法、身體反應、行為、後續影響都記錄下來，記錄時為了要找圖片，把比比的照片重新溫習一次又一次，重新回憶過往的美好…這個過程也是一種對情緒的暴露練習，不逃避，不反抗，認真面對我的悲傷。記錄了回憶，記錄了我的自責，紀錄對他的祝福…．幾次的描述下來，我也發現悲傷的功能－獲得支持．我收到了很多親友的關心，有經驗的朋友很自然與我分享經驗，寵物溝通師也教我技巧；其中最讓我感動的，是過往我曾經陪伴過悲傷的人（如遺族），反過頭來安慰、照顧我，這個很珍貴的經驗證明了每個人都有復原力，我也可以打起精神；另外一個悲傷的功能，是珍惜目前所有，這一點我也真切被提醒了。 4. 情緒調節「悲傷的相反行動」：改變身體化學變化，增加身體動作－老實說這一點很困難，我的伴侶幫助我很大，他把我拉出家門，催促我做家務，拉我出去買菜，我覺得極度悲傷的時候，真的很不想動，很不想吃，這一點當旁邊有信任的人的陪伴會非常有效．說實在的，我們都一樣悲傷，但行動力這點他比我強多了，很感恩。 5. 痛苦耐受「改善當下」：(1)想像－想像比比到天上跟阿嬤與舅舅相見了，跟他們雲遊四海，都放下病痛了．(2)意義－正向觀點，比比沒有痛苦折磨太久，替他感到慶幸．(3)祈禱－相信上天有最好的安排，比比過世當天，我們原本排不進隔天的火化順序，寵物禮儀公司請我們再等等，也許要等個幾天．隔天我們到行天宮跟恩主公報告比比已經上天堂去了請恩主公保佑，就在結束時竟然就收到寵物禮儀公司的電話說排到了當天火化時間，真的覺得神蹟發生．(4)放鬆的行動－有意識的做了很多次「痛苦耐受之願意的手」技巧，把手臂的肌肉鬆開．(5)一次一件事－時時提醒自己要了了分明，回到當下．(6)短暫的假期－給自己放了喪假，雖然寵物不算喪假的對象，我自己休了特休．(7)自我鼓勵和重新思考整個狀況－把時間拉長，眼光放遠，我們覺得跟比比的緣分停在美好的時刻，自己很捨不得美好的中斷，但他真的沒有痛苦續命，該慶幸。 6. 情緒調節「照顧自己的心從照顧身體開始PLEASE」：失眠與皮膚狀況求助家醫、皮膚、中醫…本院醫師都很溫柔，藥物都很有效，處理了問題．食慾一開始真的不想吃，就算吃了也沒味道；大概一個月後才慢慢恢復食慾與味覺．物質部分，因為痛苦而使用菸酒，但在一個月後緩解下來．我覺知到物質的負面效果需長時間恢復，它們是「用來轉移悲傷的陪伴品」，但無法取代悲傷的真實體驗，是介於我們與悲傷之間的緩衝，但拿掉之後，仍然還是要面對悲傷的．睡眠－求助家醫科拿藥物幫助睡眠才睡得比較好，持續了快一年，最近開始練習不需藥物睡覺的過程，正一點一滴嘗試中．運動－我本身不愛運動，這一點沒有做得很好，但最近開始嘗試「平甩功」，每天早午晚10分鐘，感到有精神．平甩功也是一個我曾經陪伴過的遺族分享給我的方法，當身體感覺比較好，真的心情才會比較好，腦袋思緒也才清晰…以上這些仍每天持續練習中，照顧好身體是很重要的． 7. 痛苦耐受「全然接納、我願意」：傳道書第三章提到，「凡事都有定期，天下萬務都有定時。生有時，死有時；…哭有時，笑有時；哀慟有時，跳舞有時；…這樣看來，做事的人在他的勞碌上有什麼益處呢？我見神叫世人勞苦，使他們在其中受經練。神造萬物，各按其時成為美好，又將永生安置在世人心裡。然而神從始至終的作為，人不能參透。」既然參不透，每一天，就讓情緒起伏自然呈現，擺盪在失落與復原之間，技巧是我們的工具，每天繼續練習，辯證地活在當下吧！ 現在的每一天我還是會想起比比，想起我們相處的美好，他對我這麼好，一定也很希望我活的健康快樂．期待以後到了天堂跟他相遇時，他會滿意我對自己的照顧．
Category: 悲傷輔導/自殺者遺族
身體經驗創傷療法（Somatic Experiencing®）對自殺者遺族的幫助
刊登於 諮商與輔導 第373期 （2017） 文：周昕韻諮商心理師 筆者進行自殺者遺族實務工作數年，一直覺得遺族的創傷反應不容易處理，故多方嘗試，曾試過暴露療法，也試過眼動治療，但這些過程都需要個案回述當時發生事情的細節，對個案是個挑戰，對治療師也容易經驗替代式創傷，所以很希望找尋比較溫和，但又可以有效處理創傷經驗的治療方式。幾年前閱讀了張老師出版的「解鎖」（Levin, 2010/2013），便一直很希望能夠接受身體經驗創傷療法（Somatic Experiencing®，後簡稱為SE™）的訓練，從去年開始，開始進行為期三年的治療訓練。此文簡介自殺者遺族的創傷、身體經驗創傷療法、並附上目前臨床實務的心得，希望能有更多同儕夥伴投入此治療行列，未來可有更多交流。 一、自殺者遺族創傷特性 自殺者遺族的失落悲傷有特殊性，不同於一般悲傷，自殺者遺族的悲傷帶有更多震驚、無法相信、憤怒、恐懼、污名感、以及困惑（Jordan & McIntosh, 2011）。遺族們在逝者自殺發生前可能會有預期，但當事件真的發生時仍然帶著很多震驚及無法相信，他們可能會說「我隱約覺得他會出事，但沒想到是自殺，還有是現在」；巨大無比的憤怒感包含對外及對內，對外如：對鑑識／驗屍人員、其他親友等，對內則是自責內疚，感覺自己好像見死不救，或者是有許多「早知道，我就不該…或早知道，我該…」凸顯出無限的悔恨；恐懼感則是與創傷壓力後症候群相關的症狀反應，包含見到大體時的驚嚇、解離，後續不斷闖入腦海中的死亡畫面、兩人曾有的對話揮之不去，也會迴避想起死亡相關的人事物反應，過度警覺或者解離無感，睡眠極度受到影響，或者產生類似幻覺，誤以為對方還沒有過世，或者好像有靈魂在身邊環繞，心情不得安寧等等；污名感更是讓遺族難以調適的一個社會處境，因為自殺本身帶有污名，遺族不易主動向他人尋求安慰，而獲得的安慰往往帶著評價，無論是過度可憐遺族或過度責備逝者，這些對遺族沒有幫助，反而每次提及都成為壓力，後續乾脆緘默不說，以免傷口再次撕裂，進而越來越孤立自己；困惑也是遺族特有的困境，逝者「為什麼」要選擇這樣的死亡方式，或者「為什麼」是現在…等等問題，完全無法獲得解答，知道答案的人已經離開，不會有答案的，遺族就被留在這裏此時，不停回述可能的原因，但又一方面否決著，進入了無限的困惑迴圈。為了解自殺者遺族的創傷特性，可進一步參考文獻（呂欣芹、方俊凱，2008；Lukas & Seiden, 1997/2001；Jordan, 2015；Jordan & McIntosh, 2011）。 二、身體經驗創傷療法針對自殺者遺族提出的幫助 多數的創傷療法是以談話影響心智，而以藥物醫治腦與神經，這兩個方法都可能管用。然而除非我們了解身體所扮演的重要角色，否則無論是現在或未來，永遠都無法完全療癒創傷。除非我們了解身體如何受到創傷的影響，以及它對療癒創傷後遺症的重要性，否則我們所有療癒創傷的努力都將受限且淪於片面－Peter Levine。
自殺者遺族複雜性悲傷之心理治療
刊登於 諮商與輔導 第380期 （2017) 文：周昕韻諮商心理師 本文從自殺者遺族的複雜性悲傷開始，描述其特殊性及憂鬱症的關聯、進一步陳述悲傷治療的理論觀點、與實務上的應用。 自殺者遺族的失落悲傷有特殊性，帶有更多震驚、無法相信、憤怒、恐懼、污名感、以及困惑（Jordan & McIntosh, 2011）。遺族在逝者自殺發生前可能會有預期，但真的發生時仍很多震驚及無法相信「隱約覺得他會出事，但沒想到是自殺，還有是現在」；巨大的憤怒對外如：對鑑識／驗屍人員、其他親友等，對內自責內疚，感覺自己見死不救，或有許多「早知道，就不該…或早知道，我該…」展現悔恨；恐懼感則是創傷壓力後症候群PTSD症狀反應，如見到大體時的驚嚇、解離，後續不斷闖入腦海的死亡畫面、兩人曾有的對話揮之不去，也會迴避想起死亡相關的人事物反應，過度警覺或者解離無感，睡眠受到影響，或產生類似幻覺，誤以為對方還沒有過世，或似有靈魂在身邊環繞不得安寧；污名感更是讓遺族難以調適的一個社會處境，因自殺帶有污名，遺族不易向他人尋求安慰，他人安慰常伴隨評價，過度可憐遺族或過度責備逝者，反而成為壓力，乾脆緘默不說，以免傷口再次撕裂，進而越來越孤立自己；困惑也是遺族的困境，逝者「為什麼」要選擇這樣的死亡方式，或者「為什麼」是現在…等等問題，無法獲得解答，遺族就被留在這裏此時，不停回溯可能的原因，但又一方面否決著，進入無限的困惑迴圈。為了解自殺者遺族的複雜性悲傷特性，可進一步參考文獻（呂欣芹、方俊凱，2008；Lukas & Seiden, 1997/2001；Jordan, 2015；Jordan & McIntosh, 2011）。 如此特殊的悲傷反應，在The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
心理師也是專業遺族（Clinician Survivors of Suicide Loss）-當個案自殺身亡
刊登於 諮商與輔導 第385期（2018） 文：周昕韻諮商心理師 身為心理師，執業生涯最困難莫過於面對個案自殺身亡，「專業遺族」有複雜的心情，到底我們該如何理解這個狀態，並照顧自己呢？本文以筆者實務經驗出發，並綜合文獻整理，做一介紹。 自然死亡及暴力死亡帶給人的影響是不同的，Rynearson (2001)曾提到，一般自然死亡（如病死，或老化死亡等），在疾病的末期，經由親友、專業團隊的支持，慢慢迎向死亡，可以回顧生命，能進行後事準備，親友之間也有機會道謝、道愛、道歉、道別，遺留下來的遺族們可以回顧逝者的一生，感謝他曾為世界付出的美好，經由儀式悼念與祝福、整理心情、並開始練習適應沒有逝者的生活。暴力死亡則不然，意外、謀殺、或自殺等死亡事件，帶給遺族很大的驚嚇，注意力會比較放在逝者「如何死亡」，而非「如何活著」，這也是為什麼死亡畫面會轉為創傷反應的內容不斷重複，但難以記起美好的回憶。許多人認為這樣的衝擊只會發生在親友身上，但不少專業人員也發現，當自己的個案遭受暴力死亡時，身為助人者也會遭受衝擊。 受到個案自殺死亡影響的專業工作人員，美國自殺學會（American Association of Suicidology，後簡稱AAS）在2010年提出了一個名稱「專業遺族－Clinician Survivors of Suicide Loss」，來命名這樣的一個對象。專業遺族包含：心理師、各科醫師、個案管理師、護理師、輔導老師、社工師…等專業助人工作者。也因為這個名稱，助人者可以有個依循，認同自己工作時所遭遇的衝擊感受，知道複雜的反應不奇怪、自己並不孤單。目前台灣有多少專業遺族呢？難以得知確切人數，但如果以2016年台灣自殺身亡人數3765人（衛生福利部，2016）來推算，並按照全國自殺防治中心釋出的資料，得知自殺身亡者生前一年有90%求助於一般醫療，其中非精神科醫師者為79.5%，次之為一般開業醫師72.1%，求助精神科醫師則為24.9%（廖士程，2017）。換句話說，去年一年非精神科醫師的專業遺族約為2993人（3765*79.5%＝2993.2），精神科醫師的專業遺族約為937人（3765*24.9%＝937.5），其餘的專業遺族數量則需要更多資料佐證才能得知。美國的數據顯示，一年約三萬人自殺身亡，一半身亡者生前正接受心理衛生的服務，所以每年大概新增一萬五左右的專業遺族。51%精神科醫師、22%心理師、23%輔導老師曾在專業生涯裡經驗到個案自殺身亡，數字龐大（McAdams & Foster, 2000）。 當個案自殺身亡，無論是否第一時間得知這個消息，都會經驗到強烈的身心反應。Chemtob, Hamada, Bauer, Torigoe & Kinney
悲傷的人可以使用什麼DBT技巧？（3）
文：周昕韻諮商心理師 失去了摯愛，就彷彿失去了部分的自己，許多人在喪親、失戀之後陷入了悲傷的心情，無精打采、生活空虛感強烈，即使想打起精神也覺得困難。這是可以理解的心情，我們會感到悲傷是因為曾經深深的愛過、曾經深刻的交流、曾經共享過好多好多美好的回憶。 DBT技巧（了了分明、痛苦耐受、情緒調節、人際效能）在這個時候，都可以提供幫助，如果您發現身邊的好友深陷在悲傷中，您可以先陪他做點了了分明的技巧，前兩篇介紹了「觀察自己的悲傷」與「參與或不參與自己的悲傷」，我們繼續往下： 喪親或失戀，都是無法挽回的關係斷裂，並不是使用轉移注意力、或把作息照顧好，就可以反轉的困境，而且，我們也無法「解決什麼問題」來讓狀況好一點；其實「悲傷」是一個需要去正視的情緒反應，無法別過頭去不看，但直視悲傷時，又極度苦澀，讓人挫折、無能為力。所以我們能做的是，是在正視悲傷的過程，使用一些技巧來緩衝它帶來的衝擊。 「IMPROVE改善當下」是痛苦耐受裡的一系列技巧，當壓力源是長期需要耐受時就可以使用。悲傷的過程，藉由使用IMPROVE緩衝悲傷帶來的痛苦，以改善當下。 這就是第三步，悲傷歷程的「IMPROVE改善當下」。 Copyright © 2020 周昕韻 版權所有
悲傷的人可以使用什麼DBT技巧？（2）
文：周昕韻諮商心理師 失去了摯愛，就彷彿失去了部分的自己，許多人在喪親、失戀之後陷入了悲傷的心情，無精打采、生活空虛感強烈，即使想打起精神也覺得困難。這是可以理解的心情，我們會感到悲傷是因為曾經深深的愛過、曾經深刻的交流、曾經共享過好多好多美好的回憶。 DBT技巧（了了分明、痛苦耐受、情緒調節、人際效能）在這個時候，都可以提供幫助，如果您發現身邊的好友深陷在悲傷中，您可以先陪他做點了了分明的技巧，上一篇介紹了「觀察自己的悲傷」，我們繼續往下： 了了分明裡面，有一個很重要的技巧稱為「參與」，當我們「參與」時，要記得「不評價、專一、有效地參與」。如何應用在悲傷的人身上呢？ 所謂「參與在自己的悲傷」，有點像是進入悲傷的感受裡，像是悼念離開的人，容許自己進入悲傷的表達與行動裡，讓自己流淚、思念、回憶我們的摯愛。不評價、不去批評過往發生的事件，兩人發生過的種種，都允許自己回憶；讓這些回憶像是播放一段影片般的在我們面前，我們隨著影片的起伏產生心情上的起伏，傷心的地方就掉淚，憤怒的地方就去感覺自己的怒火，自責的部分就去感覺自己的垂頭喪氣及抱歉，快樂的部分也允許自己笑出來，這些感受都非常真實，我們要認可回憶帶來的感受及情緒。 此外，「一次回憶一部分」亦是一種有效參與在悲傷情緒裡的方法。例如，兩人互動的某一個夏天、兩人某一次重要的交會…等等。當然，這有點難以控制，有時候回憶就是像被牽引一般的一口氣會拉出很多很多，一個事件會隨著一個事件，都從記憶深處被拉出來，然後一瞬間我們就深陷悲傷裡好似被淹沒，所以，為了有效的哀悼，鼓勵大家回憶時，先一次回憶一個片段就好。舉例來說，外婆過世的時候，經常想到她對我的好，例如「她知道我喜歡吃芒果，所以每個夏天她就會削一整大盒芒果冰在冰箱，就只給我吃」，光想到這個部分我就開始有一種由衷的感動之情，這個悲傷的歷程，一方面幫助我確認我曾經被外婆好好的疼愛過、非常踏實的重新回顧那些被愛的經驗並心懷感恩，這也是悲傷情緒所帶來的功能：「重新回顧曾有過的美好，把對方給自己的愛長存在心中，繼續珍惜地活下去」，這也是參與在悲傷情緒的一個重要的目的。 很自然的，當我想到外婆切芒果給我吃的回憶時，可能就會想到另外一個她對我好的片段，例如「對我的另一半非常接納，總是用很友善及疼愛的方式對待我們，愛屋及烏」，我就會不只感動了，我可能就開始想哭了…就這樣，一塊回憶加上一塊回憶，很快速地，我的悲傷就會堆疊飆高到一個程度；取決於我的耐受能力，有時候我可以允許自己回憶許多片段、哭泣很多，耐受高程度的悲傷，隔天仍能有效的投入生活；可是，如果我隔天一早就有很重要的行程，今天晚上則不太適合很高程度的悲傷，最好是到一個可以耐受的範圍，然後就先對自己喊聲停，放下參與，回到觀察悲傷不被其黏著。 換句話說，在悲傷過程要練習去覺知：「當參與悲傷造成生活目標受阻時，先從參與退開，只觀察」，就像上述回憶外婆的過程，有時候我會想到回憶A感動不已，又回憶到B片段、C片段、D、E、F、G、H片段等等，然後悲傷情緒如同暴風雪快速地堆疊，然後我可能會停不住哭泣…造成隔天整個人爬不起床、萎靡，可是偏偏又有重要的會議要開，帶著紅腫的眼睛到了開會現場，把與會人員嚇了一大跳，然後自己腦袋也有點使不上力，無法專注在會議裡…這樣就會後悔前一晚允許自己無止盡的悲傷，讓隔天付出很大的精神代價。所以，我們可以看看自己的行程，是否可以讓自己參與在悲傷裡，及參與到什麼程度，當參與悲傷造成生活的目標受阻時，我們則要練習「不參與」，但是不代表我們壓抑悲傷，而是退開一個距離，先單純做悲傷的觀察。 幾次經驗下來，我練就了回憶外婆時的「小哭/中哭/大哭」，如果明天不用上班，讓自己大哭宣洩一下對她的思念，如果隔天有很重要工作，我就讓自己小哭一場，然後就休息。慢慢的幾年下來，我也發現流淚只是悲傷多元行為表現的其中一種，更重要的是，好好記住外婆給我的愛，經由內化這樣的感情，有一天也學習付出去愛身邊的人，這樣的意義長期更勝於單純流淚的表達。當我意識到這個層面時，便不再害怕悲傷這個情緒了，學會將悲傷的眼淚轉化爲更高層次的意義，換句話說，這是更高層次之「有效地參與」在悲傷裡的展現，能有這樣的轉變，是很榮幸的；這也是近代悲傷輔導裡經常提及的「創造意義」。 這就是第二步，參與 或不參與悲傷。 Copyright © 2020 周昕韻 版權所有
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