周昕韻 諮商心理師

Q：「遺族」是什麼意思？台灣有多少自殺者遺族？ A：遺族這個詞是從英文的survivor翻譯過來，而survive的定義： 台灣是高自殺死亡率國家，每年大約3800死於自殺（2018年3865人），「遺族」：因為「自殺」而感到嚴重影響者。「保守估計」，每年自殺遺族3800*6=22800，長期影響：10年以上。 Q：自殺者遺族的困境是： A：用這個圖來說明，不同死亡帶來不同反應（Jordan & McIntosh, 2010），自殺死亡的遺族承受最多的情緒壓力，我們稱它為「複雜性的悲傷」。 這樣的複雜性悲傷也造成遺族的高自殺風險：（1）模仿學習，（2）若先天情緒或精神狀態脆弱性高可能因此重大事件而發病，（3）社經地位不易維持，下降的多。 Q：問遺族「你現在走出來了嗎」是合適的關心方法嗎？要怎麼關心遺族會比較好？ A：我們知道這是一條漫長的道路，就不會用「走出來」來當作一個調適好不好的指標，我們會跟遺族說，這一條路我會陪你走，要「有技巧的走下去」，這樣比較符合事實與實際的期待。很多人會很痛苦，覺得「幾個月了或幾年了，我怎麼還沒『走出來』？」這樣來給自己太大不切實際的壓力。 到底什麼叫做「適應比較好」？我們要看的，是這些日子以來，我是不是「更有技巧，更有裝備，更有資源的走下去」了呢？那我們就可以把重點轉向到「如何更有技巧、更有資源的狀態下與自己的悲傷共處」。 身為親朋好友，如果很關心遺族，你可以問，「最近作息如何」？還是可以從基本的需要關心起，或甚至直接幫忙起。例如，馬斯洛的需求階層一開始，生理需求的部分，是否有獲得滿足，因為很多人在親人驟逝後，連三餐一下子都無法好好安排，因為可能平日照顧三餐的人過世了，所以對於兒童青少年來說，這個層面的需求就已經受到衝擊；其次是安全的需求，許多遺族可能有一段時間在搬家，因為無法繼續居住事發地點，會害怕想迴避；或者房東要求搬家，這對悲痛的遺族又多了一層找尋住所的壓力，感到不安全。這些都是遺族可能面對的現實狀態，如果要關心他們，可以從這些比較基本的需求關心、幫助起。 如果這些需求都有獲得滿足，我們再進一步詢問，「跟悲傷共處得如何」？就可以對他們的心情有傾聽的機會。傾聽的時候記得，「不評價、不打斷、不給建議、不急著安慰」，先當一個傾聽者，就像大家在收聽廣播節目，不會打斷節目的進行，如果要提問或澄清，也是必須要先忍耐著把節目聽到一個段落，等到有機會回應時再回應。這樣可以讓遺族有說出口的機會，可以帶動他們整理思緒與抒發悲傷的機會。回應時，可以回應身為聽眾，對他的遭遇的「情緒感受」，或對逝者「共同回憶的分享」，這個過程如果悲傷，也可以陪著對方一起掉眼淚，這些都是很真實的反應。請不要一直問遺族「為什麼會發生」，也不要針對逝者進行「評價性的批判-如不孝、不負責任」，這些都是遺族無法招架的回應。如果真的不知道要說什麼，也可以說「我聽完不知道應該如何回應，但我願意陪你一起面對」。你也可以提出一起吃頓飯、打個球、散散步、泡湯等等可以經由身體活動等邀約，眼耳鼻舌身五感的照顧，都是我們可以陪伴遺族一同執行的。 Q：什麼樣的狀態需要跟專業心理衛生資源接觸呢？ A：與悲傷共處是需要技巧的，在這方面，只可惜我們的教育沒有教，社會裡面也儘量避談死亡，甚至是非自然的死亡，這個時候很多心理衛生的資源就可以使用，我們鼓勵遺族接觸資源，然後更有資源的走下去。（1）創傷反應：有一些閃回flashback的畫面或回憶突然闖入腦海中難以抵擋、想迴避跟自殺事件相關的人事時地物、過度警覺難以入睡易受驚嚇、對自己的狀態有許多負面解釋（如：我的錯，是我害的、沒人可以相信等等）或太多強烈的負面情緒（如：恐懼、憤怒、罪惡感等）、失去自我方向感覺活得非常不踏實恍神疑似解離。（2）憂鬱反應：難以克制的悲傷，導致自己心情低落、失去原有興趣、食慾體重改變、睡眠困擾、疲倦、行動慢或坐立不安、專注力下降、覺得自己不好、甚至產生死亡念頭。（3）自殺意念：覺得是自己沒有照顧好逝者，想以死謝罪；或過於思念對方，想跟著他一起去。以上說的狀態，都是值得關注的，而且專業的資源都可以幫忙，請去接觸資源。 Q：目前台北哪裡有自殺者遺族的資源可以使用？ A：台北市政府的自殺防治中心、或我任職的馬偕醫院自殺防治中心都有提供遺族的關懷。我們醫院可以提供門診、個別心理諮商與團體的服務。自殺者遺族在團體中可以獲得很大的幫助，因為來參加的人都有相同的經驗，雖然故事細節不同，但是彼此很能夠同理其自責、汙名感、驚嚇、憤怒等複雜的心情，光是這一點的普同感，就已經帶給人很大的認同。複雜的心情被認同時，可帶來很大的釋放。參加過馬偕團體的成員，有一兩位現在也開始在帶自助團體，就是遺族帶領遺族往前走，我認為這是非常了不起的昇華與創造意義，我也會鼓勵遺族們去參加，因為畢竟我們醫院一年只有開一梯為期八週的團體，其他時間就很鼓勵他們可以尋求這樣的自助團體以獲得協助。 結論： 自殺防治法2019年5月通過，十分希望法律可以喚起社會對自殺防治的重視，畢竟這是許多人傷痛的結果。每年的9月10號是世界自殺防治日，國際自殺者遺族日則是11月感恩節前的週六，遺族們可以相聚一起懷念已逝的親人，整理一年的心情，再進入感恩節、聖誕節、並展望新的一年）。每年我們中心都會辦理一些活動、或發表網路上的文章，發佈在我們中心網站或台灣失落關懷與諮商協會的臉書粉絲專頁上，有需要的朋友可以上網查詢。 自殺者遺族的身心健康非常需要關照，電視上看到自殺新聞如自殺身亡的名人，都會引發一陣模仿效應；我們身為工作人員，個案自殺身亡時也非常難過會懷疑自己；這些影響是如此真實，更何況是他們一起生活的親朋好友？因此，我們社會需要更加開放、溫暖、同理的態度及作法來對待這樣遭遇的朋友，受到自殺影響的人遠比我們知道的還多，我們有共同的責任減少憾事再度發生。從現在起關心自己的家人、朋友、進而關心同學、同事、鄰居，做彼此的「幸福捕手」：學會「看聽轉牽走-看徵兆、傾聽同理、幫忙轉念、牽資源、一起走一段路」。成為別人生命中的那道光，帶給人希望，這是我們自殺防治工作者最大的心願與理想。

最近跟幾個女性個案會談，談到她們在關係中的挫折。她們看自己的男人，充滿了許多評價，例如「他這個做不好，我來做比較好」「他的觀點是錯的，我才是對的」「他根本就不知道某事怎麼做，只會出一張嘴」等等，在互動過程，隨著這些評價後，女孩子就會開始出嘴批評對方的做法、想法，然後爭執就開始了，偏偏女性生來口齒伶俐，男性怎麼有回嘴的機會？於是男人開始忍耐，忍耐被教訓的怒氣，後來換成肢體暴力回敬、或向其他異性發展，產生了外遇的行為，這麼一來，男人又扯平了，因為最終的結果是，男人又贏了，又佔上風，女人輸得淒慘，心理症狀浮現，嚴重者甚至想以死來懲罰對方，最後出現在諮商室裡。 這是不是經常看到的現象？是的，不斷上演在你我的生活裡。 傳統的父權社會，男人在上女人在下，一段關係的開始，女人要比男人適應更多的權力不平等，也許整場關係，都在考驗女人有彈性的適應此權力不平的過程。從認識、開始交往、更深一點認識、認識對方的家人、再到婚姻、生孩子、教養孩子、維持經濟能力、維持家庭運作、直到孩子獨立、兩人相互陪伴至老…權力角力不斷發生。 有智慧的女人可以藉由調適歷程將兩人轉化成夥伴關係，受困的女人沈浸在競爭關係裡，每天都在應付大大小小的戰役。 諮商室裡有在自己專業領域很成功的女性，她與男性主管可以維持很好的夥伴關係，回到親密關係裡卻是極端的競爭關係。我問她怎麼會差這麼大？ 「我在工作時，與老闆要合作，我們有共同的目標，所以他提出方向時，我想的就是如何輔佐讓這個目標達成，就算他有時候做得決策不對，我認為也許是我提供的資料不全，所以造成他的決策錯誤，所以我會趕快再補齊更多足夠的資料」 「那在親密關係裡呢？」我問 「在親密關係裡，我就會認為他不應該做錯決策，就算他做錯決策也是他執意造成的，因為他不依循我的建議，然後把事情搞砸了還要我替他收拾，為什麼不開始就聽我的就好，變成我很忙，為什麼要這樣整我！」 看到了嗎？同樣是對方的決策錯誤，但在夥伴關係裡，多了很多包容及積極主動協助問題解決；在競爭關係裡，難以包容對方的錯誤，甚至非常憤怒自己會被影響。 「要怎麼把妳的親密關係，轉化成夥伴關係呢？」 問問我們自己，如何化敵為友？更親密的人，更需要這樣的修煉。 多重迷走神經理論中（Polyvagal Theory by Dr. Stephen Porges），副交感神經的腹側迷走神經啟動時，可感覺安全平靜且充滿友善的社交互動；交感神經啟動時，我們隨時備戰或準備逃走；副交感神經的背側迷走神經啟動時，我們凍結解離受困且無能為力。 如何讓我們跟親密的人在一起時，有意識的啟動更多自己的腹側迷走神經？這也許不是對方的責任，而是我們要有意識做的，畢竟自律神經系統裡，只有副交感的腹側迷走神經是可以被有意識啟動與鍛鍊的，換句話說，當我們有意識的鍛鍊它時，就像在做神經系統的重訓一樣，讓可以充滿友善互動的神經經由重訓過程越來越強健，越來越能負重，越來越快速地讓我們回到友善與平靜的氛圍裡，繼續一同面對生活中的大小問題。 這就是成為夥伴關係的關鍵。

刊登於 諮商與輔導 第373期 （2017） 文：周昕韻諮商心理師 筆者進行自殺者遺族實務工作數年，一直覺得遺族的創傷反應不容易處理，故多方嘗試，曾試過暴露療法，也試過眼動治療，但這些過程都需要個案回述當時發生事情的細節，對個案是個挑戰，對治療師也容易經驗替代式創傷，所以很希望找尋比較溫和，但又可以有效處理創傷經驗的治療方式。幾年前閱讀了張老師出版的「解鎖」（Levin, 2010/2013），便一直很希望能夠接受身體經驗創傷療法（Somatic Experiencing®，後簡稱為SE™）的訓練，從去年開始，開始進行為期三年的治療訓練。此文簡介自殺者遺族的創傷、身體經驗創傷療法、並附上目前臨床實務的心得，希望能有更多同儕夥伴投入此治療行列，未來可有更多交流。 一、自殺者遺族創傷特性         自殺者遺族的失落悲傷有特殊性，不同於一般悲傷，自殺者遺族的悲傷帶有更多震驚、無法相信、憤怒、恐懼、污名感、以及困惑（Jordan & McIntosh, 2011）。遺族們在逝者自殺發生前可能會有預期，但當事件真的發生時仍然帶著很多震驚及無法相信，他們可能會說「我隱約覺得他會出事，但沒想到是自殺，還有是現在」；巨大無比的憤怒感包含對外及對內，對外如：對鑑識／驗屍人員、其他親友等，對內則是自責內疚，感覺自己好像見死不救，或者是有許多「早知道，我就不該…或早知道，我該…」凸顯出無限的悔恨；恐懼感則是與創傷壓力後症候群相關的症狀反應，包含見到大體時的驚嚇、解離，後續不斷闖入腦海中的死亡畫面、兩人曾有的對話揮之不去，也會迴避想起死亡相關的人事物反應，過度警覺或者解離無感，睡眠極度受到影響，或者產生類似幻覺，誤以為對方還沒有過世，或者好像有靈魂在身邊環繞，心情不得安寧等等；污名感更是讓遺族難以調適的一個社會處境，因為自殺本身帶有污名，遺族不易主動向他人尋求安慰，而獲得的安慰往往帶著評價，無論是過度可憐遺族或過度責備逝者，這些對遺族沒有幫助，反而每次提及都成為壓力，後續乾脆緘默不說，以免傷口再次撕裂，進而越來越孤立自己；困惑也是遺族特有的困境，逝者「為什麼」要選擇這樣的死亡方式，或者「為什麼」是現在…等等問題，完全無法獲得解答，知道答案的人已經離開，不會有答案的，遺族就被留在這裏此時，不停回述可能的原因，但又一方面否決著，進入了無限的困惑迴圈。為了解自殺者遺族的創傷特性，可進一步參考文獻（呂欣芹、方俊凱，2008；Lukas & Seiden, 1997/2001；Jordan, 2015；Jordan & McIntosh, 2011）。 二、身體經驗創傷療法針對自殺者遺族提出的幫助         多數的創傷療法是以談話影響心智，而以藥物醫治腦與神經，這兩個方法都可能管用。然而除非我們了解身體所扮演的重要角色，否則無論是現在或未來，永遠都無法完全療癒創傷。除非我們了解身體如何受到創傷的影響，以及它對療癒創傷後遺症的重要性，否則我們所有療癒創傷的努力都將受限且淪於片面－Peter Levine。

刊登於 諮商與輔導 第380期 （2017) 文：周昕韻諮商心理師 本文從自殺者遺族的複雜性悲傷開始，描述其特殊性及憂鬱症的關聯、進一步陳述悲傷治療的理論觀點、與實務上的應用。 自殺者遺族的失落悲傷有特殊性，帶有更多震驚、無法相信、憤怒、恐懼、污名感、以及困惑（Jordan & McIntosh, 2011）。遺族在逝者自殺發生前可能會有預期，但真的發生時仍很多震驚及無法相信「隱約覺得他會出事，但沒想到是自殺，還有是現在」；巨大的憤怒對外如：對鑑識／驗屍人員、其他親友等，對內自責內疚，感覺自己見死不救，或有許多「早知道，就不該…或早知道，我該…」展現悔恨；恐懼感則是創傷壓力後症候群PTSD症狀反應，如見到大體時的驚嚇、解離，後續不斷闖入腦海的死亡畫面、兩人曾有的對話揮之不去，也會迴避想起死亡相關的人事物反應，過度警覺或者解離無感，睡眠受到影響，或產生類似幻覺，誤以為對方還沒有過世，或似有靈魂在身邊環繞不得安寧；污名感更是讓遺族難以調適的一個社會處境，因自殺帶有污名，遺族不易向他人尋求安慰，他人安慰常伴隨評價，過度可憐遺族或過度責備逝者，反而成為壓力，乾脆緘默不說，以免傷口再次撕裂，進而越來越孤立自己；困惑也是遺族的困境，逝者「為什麼」要選擇這樣的死亡方式，或者「為什麼」是現在…等等問題，無法獲得解答，遺族就被留在這裏此時，不停回溯可能的原因，但又一方面否決著，進入無限的困惑迴圈。為了解自殺者遺族的複雜性悲傷特性，可進一步參考文獻（呂欣芹、方俊凱，2008；Lukas & Seiden, 1997/2001；Jordan, 2015；Jordan & McIntosh, 2011）。 如此特殊的悲傷反應，在The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

刊登於 諮商與輔導 第385期（2018） 文：周昕韻諮商心理師 身為心理師，執業生涯最困難莫過於面對個案自殺身亡，「專業遺族」有複雜的心情，到底我們該如何理解這個狀態，並照顧自己呢？本文以筆者實務經驗出發，並綜合文獻整理，做一介紹。     自然死亡及暴力死亡帶給人的影響是不同的，Rynearson (2001)曾提到，一般自然死亡（如病死，或老化死亡等），在疾病的末期，經由親友、專業團隊的支持，慢慢迎向死亡，可以回顧生命，能進行後事準備，親友之間也有機會道謝、道愛、道歉、道別，遺留下來的遺族們可以回顧逝者的一生，感謝他曾為世界付出的美好，經由儀式悼念與祝福、整理心情、並開始練習適應沒有逝者的生活。暴力死亡則不然，意外、謀殺、或自殺等死亡事件，帶給遺族很大的驚嚇，注意力會比較放在逝者「如何死亡」，而非「如何活著」，這也是為什麼死亡畫面會轉為創傷反應的內容不斷重複，但難以記起美好的回憶。許多人認為這樣的衝擊只會發生在親友身上，但不少專業人員也發現，當自己的個案遭受暴力死亡時，身為助人者也會遭受衝擊。 受到個案自殺死亡影響的專業工作人員，美國自殺學會（American Association of Suicidology，後簡稱AAS）在2010年提出了一個名稱「專業遺族－Clinician Survivors of Suicide Loss」，來命名這樣的一個對象。專業遺族包含：心理師、各科醫師、個案管理師、護理師、輔導老師、社工師…等專業助人工作者。也因為這個名稱，助人者可以有個依循，認同自己工作時所遭遇的衝擊感受，知道複雜的反應不奇怪、自己並不孤單。目前台灣有多少專業遺族呢？難以得知確切人數，但如果以2016年台灣自殺身亡人數3765人（衛生福利部，2016）來推算，並按照全國自殺防治中心釋出的資料，得知自殺身亡者生前一年有90%求助於一般醫療，其中非精神科醫師者為79.5%，次之為一般開業醫師72.1%，求助精神科醫師則為24.9%（廖士程，2017）。換句話說，去年一年非精神科醫師的專業遺族約為2993人（3765*79.5%＝2993.2），精神科醫師的專業遺族約為937人（3765*24.9%＝937.5），其餘的專業遺族數量則需要更多資料佐證才能得知。美國的數據顯示，一年約三萬人自殺身亡，一半身亡者生前正接受心理衛生的服務，所以每年大概新增一萬五左右的專業遺族。51%精神科醫師、22%心理師、23%輔導老師曾在專業生涯裡經驗到個案自殺身亡，數字龐大（McAdams & Foster, 2000）。 當個案自殺身亡，無論是否第一時間得知這個消息，都會經驗到強烈的身心反應。Chemtob, Hamada, Bauer, Torigoe & Kinney